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Nota: El PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales, que contienen información sobre los exámenes para la detección y prevención del cáncer cervical
Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de evidencia. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector que juzgue la solidez de la evidencia unida a los resultados reportados de una estrategia terapéutica. Refiérase a las declaraciones de los niveles de evidencia del PDQ para más información.
El carcinoma de próstata es predominantemente un tumor que se presenta en hombres mayores, frecuentemente responde a tratamiento aun cuando está generalizado y puede curarse cuando está localizado. La tasa de crecimiento tumoral varía de muy lenta a moderadamente rápida y algunos pacientes tienen una supervivencia prolongada incluso después de que el cáncer ha hecho metástasis a sitios distantes, como al hueso. Puesto que la edad media para el diagnóstico es de 72 años, muchos pacientes, especialmente aquellos con tumor localizado, pueden morir de otras enfermedades sin jamás haber padecido ninguna incapacidad significativa proveniente de su cáncer. El enfoque al tratamiento está influido por la edad y los problemas médicos coexistentes. Los efectos secundarios de las diversas formas de tratamiento se deberán tomar en cuenta al seleccionar el control apropiado. A pesar de la alta incidencia de cáncer de la próstata, todavía existe controversia en cuanto al significado de los exámenes de detección, la evaluación más apropiada para su clasificación en etapas y el tratamiento óptimo para cada etapa de la enfermedad.[1] Una característica que dificulta cualquier análisis de supervivencia después del tratamiento de cáncer de la próstata y la comparación de las diversas estrategias de tratamiento es que existe evidencia de un incremento en el diagnóstico de tumores no letales a medida que los métodos de diagnóstico han mejorado con el tiempo. Las comparaciones no aleatorias de tratamientos pueden por lo tanto ser confundidas no sólo por factores de selección de pacientes sino también por factores de tiempo. Por ejemplo, un estudio basado en la población en Suecia mostró que durante el período de 1960 y finales de los años 80, previo al uso del antígeno prostático específico (PSA, siglas en inglés) para escrutinio, las tasas relativas de supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer de la próstata mejoraron sustancialmente a medida que se introdujeron métodos de diagnóstico más sensibles. Esto ocurrió a pesar de que la espera en observación o el tratamiento hormonal paliativo fueron las estrategias de tratamiento más comunes para el cáncer de la próstata localizado durante toda la era (menos de 150 prostatectomías radicales por año fueron realizadas en Suecia durante finales de los años 80). Los investigadores estimaron que si todos los cánceres diagnosticados entre 1960-1964 eran de la variedad letal, entonces por lo menos un tercio de los cánceres diagnosticados entre 1980-1984 eran de la variedad no letal[2][Nivel de evidencia: 3iB]. Con la llegada de escrutinio de PSA, la capacidad de diagnosticar cánceres de la próstata no letales puede aumentar. Otro asunto que complica la comparación de resultados entre series no concurrentes de pacientes, es la posibilidad de cambios de criterio para el diagnóstico histológico del cáncer prostático.[3]
Aún resulta polémico el hecho de evaluar a hombres asintomáticos para cáncer de la próstata con examen digital del recto(DRE, por sus siglas en inglés) PSA, y/o ultrasonido.[4,5] El suero PSA y el ultrasonido transrectal son más sensibles y aumentarán el resultado del diagnóstico de cáncer de la próstata cuando se usen en combinación con una examinación del recto. (Ver el sumario del PDQ sobre tratamiento del cáncer de la próstata. para mayor información). Sin embargo, también están asociados con tasas altas de resultados positivos falsos y pueden identificar algunos tumores que no amenazarán la salud del paciente.[6-8] La morbilidad asociada al tratamiento y al proceso valuador de dichos tumores, así como también el costo considerable, mucho más que el de un examen rectal de rutina, complican el asunto. Además, debido a que un alto porcentaje de tumores identificados por la PSA sola se han diseminado fuera de la próstata, los exámenes de detección con PSA podrían no mejorar la expectativa de vida. En cualquier caso, el clínico que usa PSA para la detección del cáncer de la próstata debe estar consciente que no hay un estándar uniforme, de modo que si un laboratorio cambia a un ensayo diferente, ensayos en serie pueden dar valores no equivalentes a PSA.[9] El Instituto Nacional del Cáncer está patrocinando una prueba con varios centros que examina la importancia que tiene la detección temprana en la disminución de la mortalidad. [10]
La supervivencia del paciente con carcinoma prostático está relacionada con la extensión del tumor. Cuando el cáncer se limita a la glándula prostática, se puede anticipar una supervivencia promedio de más de 5 años. Generalmente, los pacientes con cáncer local avanzado no son curables, y una fracción substancial de ellos morirá de su tumor, aunque el promedio de supervivencia puede ser de hasta 5 años. Si el cáncer de la próstata se ha propagado a órganos distantes, la terapia actual no lo curará. La supervivencia promedio es ordinariamente de 1 a 3 años, y la mayoría de tales pacientes morirá de cáncer de la próstata. Sin embargo, aun en este grupo de pacientes, se pueden observar cursos clínicos indoloros que duran muchos años.
Otros factores que afectan el pronóstico de pacientes con cáncer de la próstata, que pueden ser útiles al tomar decisiones terapéuticas, incluyen el grado histológico del tumor, la edad del paciente, otras enfermedades médicas, y el nivel del antígeno prostático específico (PSA, siglas en inglés).[11-15] Los tumores pobremente diferenciados tienen más probabilidades de haberse diseminado al momento del diagnóstico, y están asociados con un pronóstico más precario. Para pacientes tratados con radioterapia, la combinación de tumor en etapa (t) clínica, el marcador Gleason y el nivel de pretratamiento PSA pueden ser usados para dar estimados mas agudos acerca del riesgo de relapso.[16] [Nivel de Evidencia: 3iDi] En la mayoría de los estudios, la citometría de flujo ha mostrado que la ploidía nuclear de ADN es un indicador independiente de pronóstico para el progreso y para supervivencia específica a la causa en pacientes con etapas patológicas C y D1. Los tumores diploides tienen un resultado más favorable que los tumores tetraploides o aneuploides. El uso de las técnicas de citometría de flujo y análisis de histogramas, para determinar el pronóstico, requerirán estandarización.[17-20]
El tratamiento definitivo generalmente se considera para hombres más jóvenes con cáncer de la próstata y sin enfermedades médicas concomitantes graves, pues ellos tienen una mayor probabilidad de morir de cáncer de la próstata que hombres de mayor edad u hombres con enfermedades médicas graves concomitantes. Los aumentos de fosfatasa ácida sérica están asociados con un pronóstico precario tanto en la enfermedad localizada como en la propagada. El antígeno prostático específico, PSA, un marcador específico del órgano con gran sensibilidad y una especificidad extremadamente alta para el tejido de la próstata, es usado con frecuencia como un marcador tumoral.[13,14,21-26] Después de la prostatectomía radical, niveles detectables de PSA identifican al paciente que tiene un elevado riesgo de fracasar en el tratamiento local o enfermedad metastática.[23] Sin embargo, una proporción substancial de pacientes con niveles elevados de PSA o en aumento después de cirugía puede permanecer clínicamente libre de síntomas por períodos largos de tiempo.[27] Por lo tanto, la evidencia bioquímica de fracaso que se base sólo en un PSA elevado o que está elevándose lentamente no puede ser suficiente para alterar el tratamiento. Por ejemplo, en un análisis restrospectivo con cerca de 2,000 hombres que fueron sometidos a prostatectomía radical con intención curativa y al que se le dió un seguimiento promedio de 5.3 años, 315 hombres (15%) mostraron un PSA anormal mayor o igual a 0.2ng/ml, lo cual se estima como prueba de "recurrencia bioquímica." De estos 315 hombres, 103 de ellos (34%) desarrollaron evidencia clínica de recurrencia. El tiempo promedio en el que desarrollaron metástasis clínica después de la recurrencia bioquímica fué de 8 años. Una vez que estos hombres desarrollaron enfermedad metastásica, el tiempo promedio de defunción fué de 5 años adicionales.[28]
Después de una radioterapia con intención curativa un PSA en aumento o persistentemente elevado podría ser un factor de pronóstico de recurrencia de enfermedad clínica. Sin embargo informes de una serie de casos han usado una diversidad de definiciones para el "Fracaso del PSA" A pesar de que el American Society for Therapeutic Radiology and Oncólogy Concensus Panel desarrolló un critero, hasta la fecha ninguna de las definiciones ha demostrado ser un substituto confiable ya sea de la progresión clínica o supervivencia. [29] Por tanto es difícil basar las decisiones sobre instituir terapia adicional en el fracaso bioquímico. No se conoce la implicación de las varias definiciones de "fracaso de PSA" para la supervivencia en general y tal como en las series quirúrgicas, muchas recaídas bioquímicas (el incremento del PSA en si) podría no manifestarse en pacientes en los pacientes tratados con radiación.[30]
Después de terapia hormonal, la reducción del PSA a niveles no detectables proporciona información referente a la duración del estado libre de progresión. [13] Sin embargo, las disminuciones de PSA de menos de un 80% pueden no ser muy indicadoras.[13] Sin embargo, debido a que la misma expresión de PSA está bajo control hormonal, la terapia para limitar el andrógeno puede disminuir el nivel del suero de PSA independientemente de la respuesta del tumor. Por lo tanto, los clínicos no pueden confiar únicamente del nivel de PSA para controlar la respuesta del paciente a la terapia hormonal; ellos deben seguir también criterios clínicos.[31]
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Más del 95% de los cánceres primarios de la próstata son adenocarcinomas, y esta discusión se limita a pacientes con este diagnóstico. En general, el grado de diferenciación tumoral y la anormalidad del comportamiento histológico de crecimiento están directamente relacionados con la probabilidad de metástasis y con la muerte. Debido a la variabilidad marcada de diferenciación tumoral de un campo microscópico a otro, muchos patólogos informarán del rango de diferenciación entre las células malignas que están presentes en una biopsia (grado de Gleason).[1,2] La biopsia por aspiración de la próstata (en general se realiza transrectalmente) ha demostrado tener una exactitud diagnóstica igual que la biopsia tradicional de aspiración central cuando el citopatólogo tiene experiencia en esta técnica y si logra un espécimen adecuado para el análisis.[3] La biopsia por aspiración es menos dolorosa que la biopsia central y por lo tanto puede realizarse en pacientes ambulatorios y a intervalos periódicos durante el seguimiento controlado. Existe polémica en cuanto a si es tan confiable para propósitos de clasificación, especialmente en el rango de clasificación aparente en campos diferentes.[4] Actualmente, muchos urólogos usan una pistola bióptica, esta biopsia es relativamente indolora y se hace guiada por ultrasonido. El riesgo de complicaciones con esta técnica es bajo. Puede usarse un procedimiento transperineal guiado por ultrasonido en aquellos pacientes que podrían tener un riesgo mayor de complicaciones por medio de un procedimiento transrectal.[5] En una serie de 670 hombres que se sometieron a biopsia con aguja de calibre 18, la tasa de complicación fue del 2%, con solamente 4 pacientes que requirieron hospitalización.[6]
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La detección de enfermedad metastática asintomática en cáncer de la próstata se ve afectada enormemente por los exámenes de clasificación realizados. Actualmente, las gammagrafías óseas son las pruebas disponibles más ampliamente usadas para determinar metástasis óseas, el sitio más común de propagación tumoral distante. La imagen de resonancia magnética (MRI, siglas en inglés) es más sensible que la gammagrafía ósea pero no es práctica en la evaluación de todo el esqueleto. Alguna evidencia sugiere que los niveles del antígeno prostático específico sérico (PSA) podrían ser capaces de predecir los resultados de la serie radionúclida del hueso en pacientes recientemente diagnosticados. En una serie, solamente 2 de 852 pacientes (0.23%) con un PSA de menos de 20 microgramos por litro tuvieron un rastreo óseo positivo en ausencia de dolor óseo.[1] En otra serie de 265 pacientes con cáncer de la próstata, 0/23 con un PSA menos de 4 tuvieron un rastreo óseo positivo, y 2/114 con un PSA menos de 10 tuvieron un rastreo óseo positivo.[2] El pronóstico es peor en pacientes con complicación de ganglios linfáticos pélvicos. Se puede discutir si se debe someter a todos los pacientes a una disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND, siglas en inglés), pero el estado ganglionar es tomado como un asunto de curso, en pacientes que se someten a una prostatectomía radical retropúbica. Sin embargo, en pacientes que han tenido una prostatectomía radical perineal en quienes el valor PSA es menos de 20, y el grado de Gleason es bajo, la evidencia señala que un PLND es probablemente innecesario, especialmente en pacientes cuya malignidad no fue palpable pero fue detectada por ultrasonido.[3,4] Un PLND es aún el método más preciso de evaluar metástasis a los ganglios pélvicos, y una PLND laparoscópica ha mostrado que evalúa con precisión los ganglios pélvicos tan eficientemente como un procedimiento abierto.[5] Se está evaluando su función exacta en el diagnóstico y tratamiento subsecuente, aunque ya se ha determinado que el tiempo de hospitalización después de una PLND laparoscópica es más corto que después de un procedimiento abierto. El factor determinante para decidir si cualquier tipo de PLND está indicado es si la terapia definitiva puede ser alterada. De la misma forma, la biopsia preoperatoria de la vesícula seminal puede ser útil en pacientes con nódulos palpables quienes están siendo considerados para prostatectomía radical (al menos que tengan un grado de Gleason bajo), ya que la complicación de la vesícula seminal podría afectar la selección de la terapia primaria y predice metástasis a ganglios linfáticos pélvicos.[6]
En pacientes con cáncer de la próstata clínicamente localizado (etapa A y B), el grado patológico de Gleason y los valores enzimáticos de fosfatasa ácida prostática sérica (aun dentro de los rangos normales) anticipan la probabilidad de penetración capsular, invasión de vesículas seminales o compromiso de los ganglios linfáticos regionales.[3] El análisis de una serie de 166 pacientes con cáncer de la próstata en etapa clínica A y B que se sometieron a prostatectomía radical reveló una correlación entre el grado Gleason de la biopsia y el riesgo de metástasis ganglionar linfática encontrada por cirugía. Los riesgos de metástasis ganglionares para pacientes agrupados de acuerdo a sus grados de Gleason de las biopsias fue de 2%, 13%, y 23%, para los grados de Gleason de 5, 6, y 8 respectivamente.[7]
Un examen de ultrasonido transrectal (TRUS, por sus siglas en inglés) puede facilitar el diagnóstico al dirigir la biopsia de aguja. Sin embargo, ultrasonido depende del operador y no se fija por el tamaño de los ganglios linfático. TRUS no fue mejor que la examinación rectal digital en predecir la extensión del tumor extracapsular o el envolvimiento de las vesículas seminales.[8] La tomografía computarizada puede detectar los ganglios excesivamente agrandados pero define mal las características intraprostáticas;[9] por lo tanto, no es confiable para la clasificación de enfermedad ganglionar pélvica si se compara con la clasificación quirúrgica.[10] Aunque MRI ha sido usado para detectar extensión extracapsular de cáncer de la próstata, un valor predictivo positivo de 70% y considerable variación entre observadores son problemas que hacen incierto su uso rutinario para clasificación.[11] Sin embargo, el ultrasonido y el MRI pueden reducir la subclasificación clínica y así mejorar la selección de pacientes para terapia local. Datos preliminares con el MRI endorrectal en espiral para imágenes de la próstata informan de la más alta sensibilidad y especificidad para la identificación de enfermedad limitada al órgano y extracapsular.[3,12,13] MRI es un instrumento pobre para evaluar la enfermedad ganglionar.
Comúnmente se están usando dos sistemas para la clasificación del cáncer de la próstata. El "Sistema Jewett" (etapas A - D) fue descrito en 1975 y desde entonces ha sido modificado.[14] En 1992, el "American Joint Committee on Cáncer" y la "International Union Against Cáncer" adoptaron un sistema TNM revisado que emplea las mismas categorías amplias de clasificación T como el sistema Jewett pero incluye sub-categorías de la etapa T, incluyendo una etapa para describir a pacientes diagnosticados por medio de evaluación de PSA. Este sistema revisado de TNM es clínicamente útil y estratifica más precisamente a pacientes diagnosticados recientemente.[15] Ambos sistemas de clasificación se muestran adelante y ambos se usan en el texto de este documento que discute las opciones de tratamiento. Se ha publicado una revisión detallada de las controversias de clasificación del cáncer de la próstata.[16]
Tumor primario (T)
TX: Tumor primario no puede ser evaluado
T0: No hay evidencia de tumor primario
T1: Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del
tejido resecado.
T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del
tejido resecado.
T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (p.ej., a causa de PSA elevada)
T2: Tumor confinado dentro de la próstata*
T2a: El tumor afecta un lóbulo
T2b: El tumor afecta ambos lóbulos
T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática**
T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)
T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las
vesículas seminales el tumor invade ya sea: el cuello de la vejiga, el
esfínter externo, o el recto, los músculos elevadores y/o está fijo a la
pared de la pelvis
*Nota: El tumor se encuentra en uno o ambos lóbulos mediante biopsia con aguja,
pero que no es palpable o confiablemente visible por imágenes de resonancia
magnética es clasificado como T1c.
Ganglios linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma,
que esencialmente son los ganglios pélvicos debajo de la bifurcación de las
arterias ilíacas comunes. Incluyen los siguientes grupos (la lateralidad no
afecta la clasificación N): pélvico (NOS), hipogástrico, obturador, ilíaco
(NOS, interno y externo), periprostático y sacro (lateral, presacral,
promontorio (Gerota), o NOS). Los ganglios linfáticos distantes están fuera
de los confines de la pelvis verdadera y su complicación constituye
metástasis distante. Ellos pueden visualizarse con imágenes usando
ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética de imágenes, o
linfangiografía e incluyen: ganglios aórticos (paraaórticos, periaórticos,
lumbares), ilíaco común, inguinal, inguinal superficial (femoral),
supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal (NOS).
NX: Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
N0: No existe metástasis ganglionar linfática regional
N1: Metástasis en ganglio linfático regional
Abreviación: NOS, no otherwise specified (no especificado en alguna otra forma)
Metástasis distante*** (M)
MX: Metástasis distante que no puede ser evaluada
MO: No hay metástasis distante
M1: Metástasis distante
M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regional(es)
M1b: Hueso(s)
M1c: otro(s) sitio(s)
***Nota: Cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría
más adelantada. (pM1c)
Abreviación: NOS, no especificado de otra manera.
* Tumor encontrado en uno o ambos lóbulos por medio de una biopsia, pero no
palpable o visible por imágenes, es clasificado como T1c.
** Invasión dentro del ápice de la próstata o dentro (pero no más allá) de la
cápsula prostática no es clasificada como T3, sino como T2.
*** Cuando se presenta metástasis en más de un sitio, se usa la categoría más
avanzada (pM1c)
Grado histopatológico (G)
GX: El grado no puede evaluarse
G1: Bien diferenciado (anaplasia leve)
G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada)
G3-4: Diferenciado pobremente o no diferenciado (anaplasia marcada)
-- Clasificación de etapas AJCC --
-- Etapa I --
T1a, NO, MO, G1
-- Etapa II --
T1a, NO, MO, G2, 3-4
T1b, NO, MO, Cualquier G
T1c, NO, MO, Cualquier G
T1, NO, MO, Cualquier G
-- Etapa III --
T2, NO, MO, Cualquier G
-- Etapa IV --
T4, NO, MO, cualquier G
Cualquier T, N1, MO, Cualquier G
Cualquier T, N2, MO, Cualquier G
Cualquier T, N3, MO, Cualquier G
Cualquier T, Cualquier N, M1, Cualquier G
El sistema de clasificación Jewett es como se describe abajo.
-- Etapa A --
Etapa A es el tumor que no puede detectarse clínicamente y que se limita a la
glándula prostática y se presenta como un resultado incidental en la cirugía
prostática.
Sub etapa A1: el tumor está bien diferenciado con complicación focal, por lo
general no se trata
Sub etapa A2: el tumor está moderadamente o mal diferenciado o complica
múltiples focos en la glándula
-- Etapa B --
La etapa B es un tumor confinado a la glándula prostática.
Sub etapa B0: tumor no palpable, detectado por PSA [17]
Sub etapa B1: un sólo ganglio en un lóbulo de la próstata
Sub etapa B2: complicación más extensa de un lóbulo o complicación de ambos
lóbulos
-- Etapa C --
La etapa C es un tumor clínicamente localizado en el área periprostática pero que
se extiende a través de la cápsula prostática; pueden estar afectadas las
vesículas seminales.
Subetapa C1: extensión clínica extracapsular
Subetapa C2: tumor extracapsular que produce obstrucción de la salida de la
vejiga u obstrucción de la uretra
-- Etapa D --
La etapa D corresponde a enfermedad metastática.
Subetapa D0: enfermedad clínicamente localizada (solamente en la próstata)
pero con títulos persistentemente elevados del suero enzimático
de fosfatasa ácida
Subetapa D1: solamente los ganglios linfáticos regionales
Subetapa D2: ganglios linfáticos distantes, metástasis ósea u órganos
viscerales
Subetapa D3: los pacientes con cáncer de la próstata en subetapa D2 que han
recaído después de adecuada terapia endocrina
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Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de evidencia. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector que juzgue la solidez de la evidencia unida a los resultados reportados de una estrategia terapéutica. Refiérase a las declaraciones de los niveles de evidencia del PDQ para más información.
El tratamiento puntero del cáncer de la próstata proporciona una supervivencia prolongada sin enfermedad para muchos pacientes con enfermedad localizada, pero es escasamente curativo en pacientes con tumor local extenso. Aún cuando el cáncer aparece localizado clínicamente en la glándula de la próstata, una fracción substancial de pacientes desarrollará propagación tumoral después de recibir terapia local con cirugía o irradiación. Esto se debe a la alta incidencia de subclasificación clínica aun con la utilización de técnicas actuales de diagnóstico. El tumor metastático actualmente no es curable.
Generalmente, la cirugía se reserva para pacientes con buena salud que tienen menos de 70 años y que han elegido intervención quirúrgica.[1-3] Estos pacientes deberán tener una tomografía ósea negativa y tumores confinados a la glándula de la próstata (etapas I y II). La prostatectomía puede realizarse por vía perineal o retropúbica. El enfoque perineal requiere una incisión separada para la disección de ganglios linfáticos. La linfadenectomía laparoscópica es técnicamente posible y puede lograrse con mucha menos morbilidad del paciente.[4] En el caso de tumores pequeños, bien diferenciados, la incidencia de ganglios pélvicos positivos es menos del 20% y se puede omitir la disección de ganglios pélvicos.[5] En el caso de tumores más grandes, menos diferenciados, es más importante efectuar la disección de ganglios pélvicos. El valor de la disección de ganglios pélvicos (cirugía abierta o laparoscópica) no es terapéutico, pero ahorra a los pacientes con ganglios positivos la morbilidad de la prostatectomía. Generalmente, no se realiza una prostatectomía radical si la evaluación de las muestras congeladas de los ganglios pélvicos revelan metástasis, y dichos pacientes deben ser considerados para que ingresen en pruebas clínicas existentes o que reciban radioterapia para controlar los síntomas locales. El papel de la terapia hormonal preoperatoria ("neoadyuvante") no ha sido establecido al presente. [6,7]
Después de prostatectomía radical, la evaluación patológica estratifica la extensión del tumor en enfermedad limitada al órgano, limitada al espécimen y con un margen positivo. La incidencia de recurrencia aumenta cuando el tumor no está confinado al espécimen, (extracapsular) y/o los márgenes no son positivos. [8-10] No se tiene información sobre el resultado de los pacientes con márgenes quirúrgicos positivos. Los pacientes con enfermedad extraprostática, son candidatos idóneos para los ensayos clínicos.[11] Estas pruebas clínicas incluyen evaluación de administración postoperatoria de radiación, agentes citotóxicos y tratamiento hormonal usando agonistas de la hormona libradora de hormona luteinizante (LHRH) y/o antiandrógenos.
Criocirugía es una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células de cáncer en la próstata por medio de un congelamiento intermitente del tejido de la próstata seguido por descongelamiento.[12] [Nivel de evidencia: 3iiiDiii] Es menos establecida que la prostatectomía y los resultados a largo plazo no son conocidos. Efectos tóxicos incluyen daño a la vejiga, problemas con la orina, impotencia sexual y daño al recto. La técnica de criocirugía esta en evolución.
Los candidatos para radioterapia definitiva deben tener un diagnóstico patológico confirmado de cáncer que se limita clínicamente a la próstata y/o tejidos circundantes (I,II y III). Estos pacientes deberán tener una gammagrafía ósea y una tomografía computarizada, que sea negativa de metástasis, pero no se requieren la laparotomía para clasificación ni la disección de ganglios linfáticos. La irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos que no estén clínica o patológicamente comprometidos, no parecen mejorar la supervivencia general, o la supervivencia específica del cáncer de la próstata.[13] [Nivel de evidencia: 1iiA] Además, los pacientes que no son considerados buenos candidatos médicos para la prostatectomía radical pueden ser tratados con pocas complicaciones si se da atención cuidadosa a la técnica de la administración.[14] Los resultados a largo plazo con la radioterapia dependen de la etapa. Una revisión retrospectiva de 999 pacientes tratados con irradiación de megavoltaje mostró tasas de supervivencia de causa específica significativamente diferentes a los 10 años por etapas T: T1 (79%), T2 (66%), T3 (55%) y T4 (22%).[15] Un nivel inicial del antígeno prostático específico sérico mayor de 15 nanogramos por mililitro es un indicador de falla probable con radioterapia convencional.[16]
La braquiterapia intersticial ha sido empleada en varios centros generalmente para pacientes con tumores T1 y T2. Los pacientes son seleccionados acorde a características favorables, que incluyen un puntaje Gleason bajo, niveles de PSA bajos, y tumores en etapa T1-2. Se necesita más información y estudios para definir mejor los efectos de la braquiterapia moderna intersticial en el control de las enfermedades y la calidad de vida, y determinar la contribución de una selección favorable de pacientes a los resultados.[17] [Nivel de evidencia: 3iiiDiii]
Los pacientes asintomáticos de edad avanzada o con enfermedad concomitante podrían requerir la consideración de una observación cuidadosa sin tratamiento activo inmediato, especialmente aquellos pacientes con tumores de grado bajo y en etapa temprana.[18,19] La historia variable del carcinoma de la próstata enfatiza la necesidad de efectuar estudios aleatorios con el fin de identificar los beneficios estadísticos de cualquier tratamiento definitivo. Un estudio basado en la población con 15 años de seguimiento (tiempo promedio de observación = 12.5 años) reveló una excelente supervivencia sin ningún tratamiento en pacientes con tumores bien o moderadamente bien diferenciados clínicamente limitados a la próstata, independientemente de la edad del paciente.[8] Un segundo estudio, más pequeño, basado en la población de 94 pacientes con cáncer de la próstata clínicamente localizado controlado con una estrategia de "observar y esperar" dio resultados muy similares a los 4-9 años de seguimiento.[20] De hecho, en una serie seleccionada de 50 pacientes con etapa C, 48 de los cuales tuvieron tumores bien y moderadamente bien diferenciados, las tasas específicas de supervivencia para el cáncer de la próstata a 5 y 9 años fue del 88% y 70%.[9] Desde el principio de los 80, ha habido un aumento dramático en las tasas de prostatectomía radical en los Estados Unidos entre hombres en las edades de 65-79 (5.75 incremento de 1984 a 1990). Hay una amplia variación geográfica en estas tasas, probablemente una reflexión de incertidumbre acerca de la indicación de una prostatectomía radical y de su eficacia.[21] De hecho, se ha llevado a cabo una revisión estructurada de la literatura de 144 artículos en un intento de comparar las tres estrategias principales de tratamiento para cáncer de la próstata clínicamente localizado: 1) prostatectomía radical, 2) radioterapia definitiva, y 3) y espera vigilante.[22] Los autores concluyeron que la manera deficiente de reportar y factores de selección dentro de las series obstaculizaron una comparación válida de la eficacia de las tres estrategias de tratamiento, y los que proponen cualquiera de las tres estrategias no pueden buscar apoyo convincente en la literatura actual. En otra revisión de literatura de series de casos de pacientes con enfermedad palpable clínicamente localizada, los autores encontraron que las tasas de supervivencia para cáncer prostático específico de 10 años fueron mejores en las series de prostatectomía radical (cerca del 93%), peores en las series de radioterapia (cerca del 75%), e intermedias con tratamiento retrasado (cerca del 85%).[23] Puesto que es bastante improbable que la radiación empeoraría la supervivencia específica de la enfermedad, la explicación más probable es que los factores de selección afectan la elección del tratamiento. Tales factores de selección hacen imprecisas las comparaciones de estrategias terapéuticas.[24] Desafortunadamente, estas series constituyen los mismos datos en las cuales se han basado las opiniones relacionadas con el control de cáncer clínicamente localizado.
Una encuesta con carácter cruzado de pacientes con cáncer de la próstata que habían sido tratados en un ambiente de cuidado controlado ya sea por prostatectomía radical, radiación, o espera cuidadosa mostró una substancial disfunción sexual y urinaria en el grupo de prostatectomía.[32] Los resultados reportados por los pacientes fueron consistentes con los de la encuesta nacional de Medicare. Además, aunque el poder estadístico fue limitado, las diferencias en la disfunción sexual y urinaria entre hombres que tuvieron prostatectomía radical estándar o anatómica (preservación de nervios) no fueron estadísticamente significativas. Este asunto, por lo tanto, requiere más estudio.
La prostectomía radical podría también causar incontinencia fecal, y la incidencia varía dependiendo del método quirúrgico.[33] En una encuesta nacional con un muestreo de 907 hombres que habían sido sometidos a prostectomía radical al menos un año antes de la encuesta, un 32% de los hombres que habían sido sometidos a una prostectomía perineal(anatómica preservadora del nervio)radical y 17% de los que fueron sometidos a prostectomía radical retropúbica, informaron haber tenido accidentes de incontinencia fecal. Diez por ciento y 4% respectivamente, informaron de accidentes de incontinencia fecal de moderado a grande. Menos del 15% de los hombres con incontinencia fecal han informado a su médico o proveedor de servicios médicos de este trastorno.
Un estudio basado en la población de recipientes de Medicare que han recibido radioterapia como tratamiento primario para el cáncer de la próstata, similar en diseño a la encuesta descrita anteriormente de pacientes de Medicare que se sometieron a la prostatectomía radical [27], se ha presentado, mostrando apreciables diferencias en los perfiles mórbidos del postratamiento entre la cirugía y la radiación.[42] Aunque los hombres que se sometieron a la radiación eran mayores en el momento de la terapia inicial, tenían menos probabilidad de decir que necesitaban almohadillas o presillas para controlar la fuga urinaria (7% contra más de 30%). Una proporción mayor de los pacientes tratados con radiación antes de la cirugía declaró que habían podido tener una erección suficiente para el coito sexual en el mes antes de la encuesta (hombres <70 años de edad, 33% de los que habían recibido radiación contra 11% de los que se sometieron solo a la cirugía; hombres >/=70 años de edad , 27% de los que habían recibido radiación contra 12% de los que solo tuvieron cirugía). Sin embargo, los hombres que recibieron radiación tenían más probabilidad de decir que tenían problemas con las funciones intestinales, especialmente movimientos frecuentes de los intestinos (10% contra 3%). Al igual que en la encuesta de los pacientes quirúrgicos, alrededor de 24% de los pacientes que se sometieron a la radiación dijeron que recibieron tratamiento subsecuente adicional para un cáncer persistente o recurrente conocido o sospechado dentro de 3 años después de la terapia primaria.
Un cohorte prospectivo comunitario de hombres entre 55 y 75 años de edad que fueron tratados con prostatectomía radical (N=1156) o radioterapia de haz externo (N=435) intentó comparar las complicaciones agudas y graves de las dos estrategias de tratamiento después de hacer ajustes en las diferencias básicas iniciales (baseline)de las características del paciente y su salud en general.[43] En cuanto a la morbilidad relacionada con el tratamiento agudo, la prostatectomía radical estuvo relacionada con altas tasas de complicaciones cardiopulmonares (5.5% vs 1.9%)al igual que la necesidad de tratamiento de las estricturas urinarias (17.4% vs 7.2%). La radioterapia estuvo relacionada con una proctitis rectal más aguda (18.7% vs 1.6%). Con relación a la morbilidad crónica relacionada con el tratamiento, la prostatectomía radical estuvo relacionada con una mayor incontinencia urinaria (9.6% vs 3.5%) e impotencia (80% vs 62%). La radioterapia estuvo ligeramente relacionada con una mayor disminución de las funciones intestinales.
Las designaciones en el PDQ de que los tratamientos son "estándar" o "en evaluación clínica" no se deben usar como base para determinación de reembolsos.
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Opciones de tratamiento:
2. Radioterapia de haz externo.[6-10] La radioterapia definitiva debe retrasarse 4-6 semanas después de la resección transuretral para reducir la incidencia de estrechez.[11]
3. Prostatectomía radical generalmente con linfadenectomía pélvica (con o sin la técnica que preserva el nervio y que está designada a preservar la potencia).[12-14] La prostatectomía radical puede ser difícil después de una resección transuretral de la próstata. Puede considerarse radioterapia postoperatoria para los pacientes que se encuentra que tienen penetración capsular o invasión de vesículas seminales por el tumor al momento de efectuar la prostatectomía o que tienen un nivel detectable de antígeno prostático específico más de 3 semanas después de la cirugía.[15-20] Debido a que la duración de seguimiento en estudios disponibles es aún relativamente corta, el valor de la radioterapia postoperatoria está por determinarse. Sin embargo, la radioterapia postoperatoria reduce la recurrencia local.[21] Es necesario efectuar una planificación cuidadosa del tratamiento para evitar la morbilidad.[15-20] Están llevándose a cabo pruebas clínicas.
4. La implantación intersticial de radioisótopos (ej.I-125, paladio, iridio) hecha a través de una técnica transperineal ya sea con ultrasonido o CT se está llevando a cabo en pacientes con tumores T1 O T2A seleccionados cuidadosamente. Los resultados a corto plazo en estos pacientes son similares a aquellos de la prostatectomía radical o la radioterapia de rayo externo.[22-24][nivel de evidencia 3iiiDiii]. Una ventaja es que el implante es efectuado como cirugía externa. Se ha informado que la tasa de mantenimiento de la potencia sexual con los implantes intersticiales ha sido de 86 a 92%, [22,23] lo cual se compara con la tasa de 10 a 40% de la prostatectomía radical y 40 a 60% con la radioterapia de rayo externo. No obstante, los síntomas del tracto urinario como la frecuencia, la urgencia y en un grado menor la retención urinaria, han sido observados en la mayoría de los pacientes, pero estos ceden con el tiempo. También se han visto úlceras rectales. En una serie de dos años se observó una tasa de complicaciones genitourinarias de grado 2 del 10% y un riesgo del 12% de úlceras del recto. Este riesgo disminuyó proporcionalmente a medida que se modificó la técnica de implante y con la experiencia del técnico.[22] Es necesario seguir a estos pacientes por un largo plazo para poder medir la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.
La implantación retropúbica de I-125 apenas se hace porque ha sido asociada con un aumento en las complicaciones y en la tasa de fracaso local.[25,26]
5. La radioterapia de haz externo diseñada para disminuir la exposición de tejidos normales usando métodos como planificación de tratamiento de conformado de 3-D basado en tomografía computarizada, está en evaluación clínica.[27]
6. Para otras pruebas clínicas. Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (http://cancernet.nci.nih.gov/trialsrch.shtml). de la próstata en primera etapa.
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Nota: Algunas citas en esta sección son seguidas por niveles de evidencia. El consejo editorial de PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector que juzgue la solidez de la evidencia unida a los resultados reportados de una estrategia terapéutica. Refiérase a las declaraciones de los niveles de evidencia del PDQ para más información.
Opciones de tratamiento:
Para pacientes T1b, N0, M0 or T1c, N0, M0:
Las implantaciones retropúbicas a pulso de
I-125, se han asociado a un
incremento en el fracaso local y la tasa de
complicación de [23,24]
y hoy
en día se observa raramente.
El papel que desempeña la terapia hormonal adyuvante en los pacientes con enfermedad local avanzada, ha sido analizado por la Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud (AHCPR, por sus siglas en inglés). La mayoría de los pacientes tienen enfermedad más avanzada, pero los pacientes con tumores masivos T2b fueron incluidos en el grupo de estudio que reevaluaba el papel de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad local avanzada. La evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados, en los que se ha comparado la radioterapia versus radiación con supresión prolongada del andrógeno ya han sido publicados. El metaanálisis encontró una diferencia en la tasa de supervivencia a 5 años que favorecía a la radioterapia más supresión continua del andrógeno en comparación a la radioterapia sola (índice de peligrosidad=0.631, 95% CI=0.479- 0.831).[26] [Nivel de evidencia: 1iiA]
Opciones de tratamiento:
4. La implantación intersticial de radioisótopos (ej.I-125, paladio, iridio) hecha a través de una técnica transperineal ya sea con ultrasonido o CT se está llevando a cabo en pacientes con tumores T1 O T2A seleccionados cuidadosamente. Los resultados a corto plazo en estos pacientes que han sido cuidadosamente seleccionados son similares a aquellos de la prostatectomía radical o la radioterapia de rayo externo.[20-22] [nivel de evidencia: 3iiiDiii]. Una ventaja es que el implante es efectuado como cirugía externa. Se ha informado que la tasa de mantenimiento de la potencia sexual con los implantes intersticiales ha sido de 86 a 92%, [20,33] lo cual se compara con la tasa de 10 a 40% de la prostatectomía radical y 40-60% con la radioterapia de rayo externo. Sin embargo, los síntomas del tracto urinario como frecuencia, urgencia y en un menor grado la retención urinaria, han sido observados en la mayoría de los pacientes, pero estos ceden con el tiempo. También se han visto úlceras rectales. En una serie de dos años se observó una tasa de complicaciones genitourinarias de grado 2 del 10% y un riesgo del 12% de úlceras del recto. Este riesgo disminuyó proporcionalmente a medida que se modificó la técnica de implante y con la experiencia del técnico.[20] Es necesario seguir a estos pacientes por un largo plazo para poder medir la eficacia y los efectos secundarios del tratamiento.
La implantación retropúbica de I-125 apenas se hace porque ha sido asociada con un aumento en las complicaciones y en la tasa de fracaso local.[23,24]
5. La radioterapia de haz externo diseñada para disminuir la exposición de tejidos normales usando métodos como planificación de tratamiento de conformado de 3-D basado en tomografía computarizada, está en evaluación clínica.[25]
6. La criocirugía percutánea guiada por ultrasonido está en evaluación clínica.
Criocirugía es una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las células de cáncer en la próstata por medio de un congelamiento intermitente del tejido de la próstata seguido por descongelamiento.[34] [Nivel de evidencia: 3iiiDiii] Es menos establecida que la prostatectomía y los resultados a largo plazo no son conocidos. Efectos tóxicos incluyen daño a la vejiga, problemas con la orina, impotencia sexual y daño al recto. La técnica de criocirugía está en evolución.
7. Otras pruebas clínicas, que incluyen pruebas de terapia hormonal neoadyuvante seguida de prostatectomía radical.[35,36]
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La terapia hormonal debería tenerse en cuenta conjuntamente con la radiación. Varios estudios han investigado su utilidad en pacientes con enfermedad local avanzada En una prueba prospectiva al azar realizada por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG, siglas en inglés), los pacientes con enfermedad T3, N0, o con cualquier enfermedad T, N1, M0 recibieron terapia de radiación pélvica o prostática y después fueron divididos aleatoriamente para recibir goserelina adyuvante inmediatamente o para ser observados y recibir una administración de goserelina al momento del relapso. En los pacientes asignados a recibir la goserelina adyuvante, el medicamento fue iniciado la última semana del curso de radioterapia y continuado indefinidamente o hasta que hubieran señas de progresión. La proporción de supervivencia global en cinco años de la población completa de 945 pacientes no fue estadísticamente diferente (75% en el grupo adyuvante contra 71% en el de observación, p=0,52). Los autores dan cuenta de una mejoría en cinco años de la tasa de control local (84% versus 71%, p<,0001), libertad de metástasis distante (83% contra 70%, p<,001), y supervivencia sin enfermedad (60% contra 44%, p<.0001).[4][Nivel de evidencia: 1iiA]
Un estudio similar fue llevado a cabo por la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC, por sus siglas en inglés) realizó un ensayo similar. Los pacientes con enfermedad T1, T2 (grado 3 de la OMS), NO-NX o T3, T4, NO fueron divididos al azar para recibir radiación pélvica/prostática o radiación idéntica y goserelina adyuvante (con ciproterona acetato durante 1 mes) comenzando con la radiación y continuando durante 3 años. Los 401 pacientes que estaban disponibles para el análisis fueron seguidos durante un periodo mediano de 45 meses. Los estimados Kaplan-Meier de supervivencia global a los 5 años fueron de 79% para el grupo recibiendo goserelina adyuvante y de 52% para el brazo de radiación sola (p=0,001). De la misma manera, la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años (85% contra 48%, p<0,001) y el control local (97% contra 77%, p<0,001) favorecieron al brazo adyuvante.[5][nivel de evidencia; 1iiA, 1iiDi] Dos estudios en menor escala, compuestos por 78 y 91 pacientes cada uno, han mostrado resultados similares.[6,7]
El papel que desempeña la terapia hormonal adyuvante en los pacientes con enfermedad local avanzada, ha sido analizado por la Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud (AHCPR, por sus siglas en inglés). La mayoría de los pacientes tienen enfermedad más avanzada, pero los pacientes con tumores masivos T2b fueron incluidos en el grupo de estudio que reevaluaba el papel de la terapia hormonal adyuvante en pacientes con enfermedad local avanzada. La evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados, en los que se ha comparado la radioterapia versus radiación con supresión prolongada del andrógeno ya han sido publicados. El metaanálisis encontró una diferencia en la tasa de supervivencia a 5 años que favorecía a la radioterapia más supresión continua del andrógeno en comparación a la radioterapia sola (índice de peligrosidad=0.631, 95% CI=0.479- 0.831).[8] [Nivel de evidencia: 1iiA]
Además, el RTOG realizó un estudio sobre pacientes con enfermedad local masiva (T2b,T2C, T3, o T4), con o sin compromiso ganglionar por debajo de la cadena ilíaca común: se evaluó 456 hombres y se asignaron al azar para recibir radiación sola o radiación con ablación de andrógenos comenzada 8 semanas antes de la radiación y continuada durante 16 semanas. A los cinco años, la supervivencia global fue idéntica; el control de la enfermedad local (54% contra 29%) y la supervivencia libre de enfermedad (36% contra 15%) favorecieron al grupo que recibió el régimen combinado.[6][Nivel de evidencia: 1iiA] Este ensayo solo evaluó la terapia hormonal a corto plazo, no la terapia hormonal a largo plazo como la de los estudios analizados por la AHCPR.
Los resultados iniciales de un estudio al azar de tratamiento inmediato de hormonas (orquiectomía u hormona liberante análoga de la hormona luteinizante [LHRH sigla en ingles]) versus el tratamiento aplazado (esperando cuidadosamente con terapia hormonal en progresión) en hombres con cáncer de la próstata local avanzada o cáncer metastático asintomáticos mostró una mejor supervivencia en general y supervivencia especifica del cáncer de la próstata con el tratamiento inmediato. La incidencia de fracturas patológicas, compresión de la espina cordal y obstrucción de la uretra fueron también bajos en el tratamiento inmediato.[10] [Nivel de evidencia: 1iiA] Opciones de tratamiento:
2. Manipulación hormonal (orquiectomía o agonista LHRH).[10] [Nivel de evidencia: 1iiA]
4. Observación cuidadosa sin tratamiento adicional inmediato.[22]
Ya que muchos de los pacientes en etapa III tienen síntomas urinarios, el control de los síntomas es una consideración importante del tratamiento. A menudo esto puede lograrse por medio de radioterapia, de cirugía radical, resección transuretral de la próstata o por manipulación hormonal.
2. Manipulaciones hormonales usadas efectivamente como terapia inicial para cáncer de la próstata:
b) leuprolida u otros agonistas de hormona liberadora de hormona luteinizante (Zoladex) en preparaciones diarias o de depósito. (Estos agentes pueden estar asociados con el surgimiento del tumor.)
2) las tasas de supervivencia a dos años son similares o peores con el uso de antiandrógenos no esteroides comparados con la orquiectomía (coeficiente de peligrosidad =1.22, 95% CI=0.99-1.50);
3) retiros del tratamiento como substituto de efectos secundarios adversos, se presentaron con menos frecuencia con los agonistas LHRH (0%-4%) que con los antiandróngenos no esteroides (4%-10%).[23] [Nivel de evidencia: 1iiA]
4. La implantación intersticial combinada con la radiación externa se está usando en pacientes con grado de tumor T3, pero aún existe poca información.[24]
5. Pruebas clínicas que usan formas alternativas de radioterapia. Una prueba aleatoria del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) informó de un mejor control local y supervivencia con radioterapia de haz mixto (neutrón/fotón), comparado con radioterapia estándar de fotón.[25] Un estudio subsecuente aleatorio del mismo grupo comparó la radioterapia rápida de neutrón a la radioterapia estándar de fotón. El control regional local se mejoró con el tratamiento de neutrón pero no se vio diferencia en la supervivencia en general, aunque el seguimiento fue más corto en esta prueba. Se observó una disminución de complicaciones con el uso de un colimador de hojas múltiples.[26] La radioterapia con rayo de protones también está en investigación.[27]
6. Para otras pruebas clínicas. [28] Consultar el PDQ o CancerNet (http://cancernet.nci.nih.gov) para mayor información sobre las pruebas clínicas Para pacientes con cáncer de la próstata
7. Criocirugía percutánea guiada por ultrasonido está en evaluación clínica.
Criocirugía es una técnica quirúrgica que consiste en la destrucción de las celular de cáncer en la próstata por medio de un congelamiento intermitente del tejido de la próstata seguido por descongelamiento.[29][Nivel de evidencia: 3iiiDiii] Es menos establecida que la prostatectomía y los resultados a largo plazo no son conocidos. Efectos tóxicos incluyen daño a la vejiga, problemas con la orina, impotencia sexual y daño al recto. La técnica de criocirugía esta en evolución.
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Pacientes T4, NO, MO, o cualquier T, N1-3, MO:
La Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud, ha mantenido una revisión sistemática de las evidencias disponibles sobre los ensayos clínicos aleatorizados, llevados a cabo en su Centro de Evaluación Tecnológica, en los que se ha comparado la radioterapia versus radioterapia con supresión prolongada del andrógeno. Este centro es un Centro Práctico, basado en la evidencia de la Asociación Blue Cross and Blue Shield.[1][Nivel de evidencia: 1iiA] Algunos pacientes con tumores masivos T2b fueron incluídos en los grupos estudiados. El metaanálisis encontró una diferencia en la tasa de supervivencia a 5 años que favorecía a la radioterapia más supresión continua del andrógeno en comparación a la radioterapia sola (índice de peligrosidad=0.631, 95% CI=0.479-0.831). Esta reducción en la mortalidad general, nos indica que la supresión del andrógeno adyuvante debe ser iniciada al momento de la radiación y continuada por varios años. Aún está por determinarse, La duración óptima de la terapia y el asunto de la utilidad de la terapia hormonal neoadyuvante.
En un ensayo pequeño aleatorizado llevado a cabo con 98 hombres que fueron sometidos a prostatectomía radical más linfadenoctomía pélvica y en quienes se encontró metástasis ganglional (en etapa T1-2 N1 M0), se comparó la terapia hormonal inmediata continua con el agonista LHRH goserelin o con orquiectomía, versus terapia diferida hasta que se documentara la progresión de la enfermedad.[2] [Nivel de evidencia: 1iA]; [3] después de un seguimiento medio de 7.1 años, tanto la supervivencia general como la supervivencia específicamente relacionada con el cáncer prostático fueron superiores en el grupo de terapia adyuvante inmediata (P= .02 y P=.001, respectivamente). Al cabo de 100 meses la tasa de supervivencia en el grupo de terapia inmediata fue de alrededor de 80%, versus alrededor de 60% en el grupo de terapia diferida.
Pacientes Cualquier T, Cualquier N, M1:
El tratamiento hormonal es el pilar de la terapia para
el cáncer prostático metastático distante (etapa
D2)Rara vez se logra curación, si es que alguna vez
sucede, no obstante se logran respuestas subjetivas u
objetivas sorprendentes durante el tratamiento en la
mayoría de los pacientes. Los resultados iniciales de
un estudio al azar de tratamiento inmediato de hormonas
(orquiectomía u hormona liberante análoga de la
hormona luteinizante [LHRH sigla en ingles]) versus el
tratamiento aplazado (esperando cuidadosamente con
terapia hormonal en progresión) en hombres con cáncer
de la próstata local avanzada o cáncer metastático
asintomáticos mostro una mejor supervivencia en general
y supervivencia especifica del cáncer de la próstata
con el tratamiento inmediato. La incidencia de fracturas
patológica, compresión de la espina cordal y obstrucción
de la uretra fueron también bajos en el tratamiento
inmediato.[4][Nivel de evidencia:
1iiA]
En algunas series, los niveles pretratamiento del antígeno prostático específico (PSA, siglas en inglés) están inversamente correlacionados con duración libre de progresión en pacientes con cáncer metastático de la próstata que reciben terapia hormonal. Después que se instituye la terapia hormonal, la reducción del PSA a niveles no detectables proporciona información referente a la duración del estado libre de progresión. Sin embargo, no se puede predecir mucho una disminución de PSA menos de 80%.[5] La orquiectomía y los estrógenos producen resultados similares, y la selección de un procedimiento u otro dependerá de la preferencia del paciente y de la morbilidad de los efectos secundarios que se esperan. Los estrógenos se asocian con el desarrollo o la exacerbación de la enfermedad cardiovascular especialmente en dosis altas. El Dietilbestrol (DES, por sus siglas en inglés) en una dosis de 1 miligramo/día no está asociado con tan frecuentes complicaciones cardiovasculares como lo está con dosis más altas; sin embargo, el uso de DES ha disminuido debido a los efectos tóxicos cardiovasculares. El DES ya no se encuentra comercialmente disponible en los Estados Unidos. Las consecuencias psicológicas de una orquiectomía son objetables para muchos pacientes y muchos escogerían una terapia alternativa si fuera efectiva.[6] No hay indicación de que la orquiectomía y estrógenos combinados sean superiores a cualquiera de los dos tratamientos administrado por sí solo.[7]
Las estrategias que usan agonistas de hormona libradora de hormona luteinizante (LHRH) o antiandrógenos en pacientes con cáncer de la próstata en etapa IV, han producido una tasa similar de respuesta a tratamientos hormonales estándar.[8,9] En una prueba aleatoria, se encontró que leuprolida el análogo de LHRH (1 miligramo subcutáneo al día) fue tan eficaz como el DES (3 miligramos por vía oral al día) en pacientes con cualquier T, cualquier N, M1, pero causó menos ginecomastia, náusea/vómitos y tromboembolismos.[10] En otros estudios aleatorios, se encontró que la goserelina (zoladex) de reserva, análogo de LHRH, fue tan eficaz como la orquiectomía [11-13] o que DES en dosis de 3 miligramos al día.[9] Está disponible una preparación de reserva de leuprolida (Depo Lupron), que es terapéuticamente equivalente a leuprolida y se encuentra en dosis de reserva mensuales o de 3 meses. Se ha mostrado que la castración es superior a la monoterapia con bicalutamida.[14] Un pequeño estudio aleatorio se comparó 1mg DES oral, tres veces al día con 250 miligramos de flutamida 3 veces al día en pacientes con cáncer de próstata metastático y se mostró una tasa de respuestas similares con ambos regímenes, pero una tasa superior de supervivencia con DES . Hubo más toxicidad cardiovascular y/o tromboembólica con un significado estadístico dudoso asociado con el tratamiento DES.[15] [nivel de evidencia 1iA] Se ha probado una variedad de combinaciones de terapia hormonal.
Basado en el hecho de que las glándulas adrenales continúan produciendo andrógeno después de una castración médica o quirúrgica, se realizaron estudios de casos en serie en que se añadió terapia antiandrógeno a la castración. Los resultados promisorios obtenidos de tales casos en serie, llevó al uso generalizado de esta estrategia, conocida como "bloqueo máximo del andrógeno" (MAB, por sus siglas en inglés)o "bloqueo completo del andrógeno." Sin embargo ensayos clínicos controlados, subsecuentes, aleatorizados arrojan ciertas dudas sobre la eficacia de añadir un antiandrógeno a la castración. En un ensayo controlado, numeroso y aleatorizado en el que se comparó el tratamiento de orquiectomía bilateral con ya sea el antiandrógeno flutamida, o placebo, no hubo diferencia en la supervivencia general [16][Nivel de evidencia: 1iA] A pesar de que se ha mostrado que el MAB podría mejorar el fin un tanto subjetivo de la tasa de respuesta, cuando se evalúa de manera prospectiva, la calidad de vida fue peor en el brazo del estudio bajo flutamida, que en el brazo bajo placebo, primordialmente debido a que hubo mayor cantidad de diarrea, y un desempeño emocional más precario en el grupo bajo tratamiento con flutamida [17]. [nivel de evidencia 1iC] Un meta-análisis de 27 pruebas aleatorias de 8,275 pacientes que comparó la cirugía convencional o la castración médica al "bloqueo máximo de andrógeno" (MAB, siglas en inglés) - castración más uso prolongado de un antiandrógeno como la flutamida, acetato de ciproterona o nilutamida - no mostró una mejoría estadística significativa en la supervivencia relacionada con MAB.[18] [Niveles de evidencia: 1i, 1iiA]
Cuando se examinaron en un análisis subconjunto los ensayos de supresión de andrógeno versus supresión de andrógeno más ya sea nilutamida o flutamida, la tasa de supervivencia absoluta en 5 años fue mejor en el grupo de terapia combinada (2.9% mejor, 95% CI=0,3%-5.5%). Por otro lado, cuando los ensayos de supresión de andrógeno versus supresión de andrógeno más acetato de ciproterona fueron examinados, la tendencia absoluta de supervivencia a 5 años fue mas precaria que la del grupo de terapia combinada(2.8% peor, 95% CI= -7.6% a +2.0%)[18]
La Agencia para la Política del Cuidado e Investigación de la Salud, ha mantenido una revisión sistemática de las evidencias disponibles sobre los ensayos clínicos aleatorizados, llevados a cabo en su Centro de Evaluación Tecnológica, en los que se ha comparado la radioterapia versus radioterapia con supresión prolongada del andrógeno. Este centro es un Centro Práctico, basado en la evidencia de la Asociación Blue Cross and Blue Shield.
Un metaanálisis de ensayos aleatorizados en los que se compararon varias monoterapias hormonales en hombres con cáncer de la próstata en etapas III o IV (predominantemente etapa IV) llegó a las siguientes conclusiones:
2) Las tasas de supervivencia a dos años son similares o peores con el uso de antiandrógenos no esteroides comparados con la orquiectomía (coeficiente de peligrosidad =1.22, 95% CI=0.99-1.50);
3) retiros del tratamiento como consecuencia surrogate de efectos secundarios adversos, se presentaron con menos frecuencia con los agonistas LHRH (0%-4%) que con los antiandróngenos no esteroides (4%-10%).[19] [Nivel de evidencia: 1iiA]
Un gran porcentaje de hombres experimentan calores repentinos después de una orquiectomía bilateral o después de un tratamiento con agonistas LHRH.
Estos calores repentinos pueden persistir por años.[19] Se ha informado de varios niveles de éxito en el manejo de estos síntomas con DES, clonidina, ciproterona, acetato, o acetato de medroxiprogesterona (Megace).
Después de que se desarrolla la progresión tumoral en una forma de manipulación hormonal, es poco común observar una respuesta tumoral objetiva a cualquier otra forma.[21] Sin embargo, algunos estudios indican que el retiro de flutamida (con o sin administración de aminoglutetimida) puede estar asociado con una declinación en los valores de PSA y que uno puede necesitar estar al pendiente de esta respuesta antes de iniciar una nueva terapia.[22-24] La quimioterapia puede ser apropiada para pacientes seleccionados, pero sigue en evaluación. Hasta la fecha, no hay evidencia que indique que la quimioterapia prolonga la supervivencia.[25] La administración de prednisona en dosis bajas puede aliviar los síntomas en alrededor de un tercio de los casos.[26] Si necesita información sobre pruebas clínicas en curso del NCI, estas están disponibles en (http://cancernet.nci.nih.gov/trialsrch.shtml).
PC -SPES es una combinación botánica de la que se dice que contiene 8 diferentes tipos de hierbas: Crisantemo, Isatis, Regaliz, Ganoderma lúcido, Pseudoginseng, Rubescens, Palmito sierra o serenoa y Escutelaria. Un estudio determinó que el PC-SPES contiene una potente actividad estrogénica in vivo en animales y en hombres con cáncer de próstata.[27] el PC-SPES indujo la ablación con andrógeno y ocasionó, como se esperaba, efectos secundarios parecidos al estrógeno, como sensibilidad en los senos, pérdida de la libido y trombosis.[27] otro estudio evaluó aún más allá el PC-SPES en hombres con cáncer progresivo de la próstata, 33 de los cuales eran dependiente del andrógeno y 37 de ellos independientes del mismo.[28] Al igual que otros estrógenos como el DES, PC-SPES disminuyó la testosterona y el PSA en todos los hombres participantes en el grupo dependiente del andrógeno. Además el PC-SPES disminuyó el PSA en el 54% de los hombres con cáncer de la próstata resistente a las hormonas, pero este efecto tuvo una duración de sólo 16 semanas. Este resultado era también esperado, ya que estudios preliminares mostraron una actividad similar del DES en hombres con cáncer de la próstata resistente a las hormonas. Entre los efectos secundarios del PC-SPES contamos con sensibilidad en los senos, y cuágulos sanguíneos en algunos pacientes. Por tanto, toda la actividad mostrada hasta la fecha por el PC-SPES es consistente con su mecanismo de acción estrogénica. El uso de este producto, podría confundir la interpretación de los resultados de una terapia estándar o de un ensayo clínico.
Opciones de tratamiento:
b) Agonistas de LHRH tales como leuprolida en preparaciones diarias o de depósito [6,10,11,31] (Estos agentes pueden estar asociados con el surgimiento del tumor cuando se usan solos y por lo tanto, el uso concomitante de antiandrógenos debe ser considerado en presencia de dolor del hígado, obstrucción uretral, o compresión de la médula espinal.)[Nivel de evidencia: 1iiA]
c) leuprolida más flutamida [32] Sin embargo, en un meta-análisis, no se ha mostrado que la adición de un antiandrógeno a la leuprolida mejore la supervivencia.[18]
d) estrógenos (DES, clorotrianiseno, etinilestradiol, estrógenos conjugados U.S.P., difosfato de DES). (El DES ya no está comercialmente disponible en los Estados Unidos) e) PC-SPES (no se recomienda sin estudios adicionales).[27,28]
5. Observación cuidadosa sin tratamiento adicional inmediato (en pacientes seleccionados).
6. Está en evaluación clínica la prostatectomía radical con orquiectomía inmediata.[36] Una revisión retrospectiva sin control de una serie grande de pacientes con enfermedad en cualquier T, N1-3, MO tratados en la Clínica Mayo con prostatectomía radical concurrente y orquiectomía mostró prolongación de intervalos a la progresión local y distante. Sin embargo, no se ha demostrado un aumento significativo en la supervivencia.
7. Está en evaluación clínica la quimioterapia sistémica para enfermedad refractaria a las hormonas.[25,37,38]
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En cáncer de la próstata, la selección de tratamiento adicional dependerá de muchos factores, incluyendo el tratamiento previo, el sitio de recurrencia, enfermedades coexistentes y consideraciones individuales de cada paciente. Puede darse radioterapia definitiva a pacientes que fracasaron sólo localmente después de la prostatectomía.[1-4] Un paciente ocasional puede ser salvado con prostatectomía después de una recurrencia local posterior a radioterapia definitiva.[5] Sin embargo, solamente cerca del 10% de los pacientes tratados con radiación tendrán solamente recaída local. En estos pacientes, el control prolongado de la enfermedad es a menudo posible con terapia hormonal con un promedio de supervivencia específico de cáncer de 6 años después del fracaso local.[6] La ablación crioquirúrgica de recurrencia después de la radiación está frecuentemente asociada con niveles elevados de PSA y una tasa de complicación alta. Está técnica aún está siendo sometida a evaluación clínica.[7] La mayoría de los pacientes con recaída que inicialmente recibieron terapia locoregional con cirugía o irradiación fracasarán con enfermedad diseminada y son tratados con terapia hormonal. El manejo de estos pacientes con enfermedad en etapa IV se discute en la sección anterior. La radioterapia paliativa para el dolor óseo puede ser muy útil. Debido al pronóstico precario de los pacientes con cáncer de la próstata con recaída o enfermedad progresiva después de terapia hormonal, las pruebas clínicas son apropiadas. Estas incluyen pruebas en fase I y II que emplean nuevos agentes quimioterapéuticos o biológicos.[8]
Aun en pacientes con cáncer de la próstata metastática refractaria a las hormonas, hay alguna heterogeneidad en el pronóstico y en sensitividad retenida a las hormonas. En tales pacientes que tienen enfermedad ósea sintomática, varios factores están asociados con un empeoramiento del pronóstico: condición deficiente de rendimiento, fosfatasa alcalina elevada, creatinina sérica anormal, y respuesta previa de poca duración (<1 año) a la hormonoterapia.[9] No se ha demostrado que tenga importancia de pronóstico el nivel absoluto del antígeno prostático específico (PSA) al iniciar la terapia en pacientes refractarios a las hormonas o que tienen recidiva.[10] Algunos pacientes en los cuales la enfermedad ha avanzado mientras usaban el bloqueo androgénico combinado, pueden responder a una variedad de terapias hormonales de segunda elección. Un 14 a 60% de los pacientes tratados con aminoglutetimida, hidrocortisona, y las combinaciones de estas drogas han respondido al PSA, y también han tenido respuestas clínicas de hasta 25% cuando se han evaluado. [11]. Son conflictivos los datos de si los cambios de PSA mientras se administra la quimioterapia predicen supervivencia.[10,12]
Pacientes tratados con agonistas de la hormona luteinizante o con estrógeno como la terapia primaria generalmente son mantenidos con niveles castrales de testosterona. Un estudio de la Eastern Cooperative Oncology Group mostro que una supervivencia superior resulto cuando pacientes estuvieron mantenidos en depravación de andrógenos.[13] Sin embargo, otro estudio de el Southwest Oncology Group no mostro una ventaja con el bloqueo de las andrógenos.[14]
Las metástasis óseas dolorosas pueden ser un problema importante en el cáncer de la próstata. Se han estudiado muchas estrategias de alivio, incluyendo la medicación para el dolor, radiación, corticosteroides, radionúclidos que se enfocan en los huesos, nitrato de galio y bifosfonatos.[15] La radioterapia de haz externo para alivio del dolor óseo puede ser muy útil. También, el uso de radioisótopos, tales como el estroncio-89, ha mostrado ser efectivo como tratamiento paliativo de algunos pacientes con metástasis osteoblásticas. Cuando este isótopo es administrado solo, se ha reportado que reduce el dolor óseo en el 80% de los pacientes tratados,[16] y es similar a las respuestas con radiación local o de medio cuerpo.[17] Cuando se usa como adjunto a la radioterapia de haz externo, se mostró que el estroncio-89 retrasa la progresión de la enfermedad y reduce los requisitos de analgesia, comparado con radioterapia de haz externo sola.[18]
Se ha dicho que la quimioterapia tiene valor paliativo en el tratamiento de algunos hombres con enfermedad refractaria de las hormonas, las pruebas clínicas continúan evaluando el valor de la quimioterapia en estos pacientes.[19-26]La administración de prednisona en dosis bajas puede aliviar los síntomas en algunos pacientes tratados.[27] En una comparación aleatoria con prednisona (5 mg cuatro veces al día) con flutamida (250 mg tres veces al día) en aquellos pacientes que han avanzado en la enfermedad después de una terapia ablativa del andrógeno (castración o agonista LHRH), prednisona y flutamida produjeron una respuesta sintomática de supervivencia, respuesta PSA y relación entre tiempo y progreso de la enfermedad, similar.[28] Sinembargo, se notó que los efectos del tratamiento fueron estadísticamente significativo en favor de la prednisona cuando se trató de dolor, náusea, vómito y diarrea. Una prueba aleatoria mostró una mejoría en el control del dolor entre los pacientes con resistencia hormonal tratados con mitoxantrona más prednisona en comparación con los tratados con prednisona sola.[23] Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente importantes en la supervivencia, entre los dos tratamientos.
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Usted puede hacer preguntas al Dr. Juan Romero Acuña escribiendo a: romeacu@ciudad.com.ar