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Centro Oncológico del Litoral |
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Información para Pacientes |
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· PREGUNTAS Y RESPUESTAS ACERCA DEL CANCER DE PROSTATA
Aquí encontratrá respuestas a preguntas como Qué es la Próstata? hasta Cómo decidir la mejor opción de tratamiento?
· IMPLANTANDO SEMILLAS DE IODO 125 (BRAQUITERAPIA)
Aquí podrá conocer los detalles del tratamiento con Semillas de Iodo 125.
· COMO REALIZAR UNA CONSULTA PARA QUIENES RESIDEN FUERA DE SANTA FE?
Cómo comunicarse y qué estudios disponer.
· INFORMACION GENERAL, ETAPAS Y OPCIONES DE TRATAMIENTO
Esta información es generalmente consultada por médicos pero puede ser muy útil para los pacientes que quieren conocer detalles de sus opciones de tratamiento.
Preguntas y respuestas acerca del cáncer temprano de la próstata
- Qué es la próstata?
La próstata es una glándula sexual masculina que forma parte del sistema reproductivo del hombre. La próstata tiene aproximadamente el tamaño de una nuez. Está localizada debajo de la vejiga y en frente del recto.
- ¿Qué es el cáncer de la próstata?
Con la excepción del cáncer de la piel, el cáncer de la próstata es la enfermedad maligna más común entre los hombres norteamericanos. Se estima que en 1999 en los Estados Unidos, cerca de 179.300 hombres serán diagnosticados con cáncer de la próstata. En la mayoría de los hombres con cáncer de la próstata, el cáncer es de crecimiento lento y muchos, sino la mayoría, de estos hombres no morirán debido al cáncer de la próstata sino vivirán con el cáncer hasta que finalmente mueren por otra causa. El cáncer temprano de la próstata está localizado (encapsulado) dentro de la glándula y la mayoría de los pacientes con cáncer de la próstata localizado tienen una larga supervivencia después del diagnóstico.
- ¿Quién corre riesgo de contraer cáncer de la próstata?
Todos los hombres corren riesgo. El factor de riesgo más común es la edad. Más del 75 por ciento de los hombres diagnosticados cada año con cáncer de la próstata son mayores de 65 años de edad. Los hombres afroamericanos corren un riesgo mayor que los hombres norteamericanos blancos de contraer cáncer de la próstata. Se observan diferencias drásticas en la incidencia del cáncer de la próstata en diferentes países y existe evidencia que una dieta alta en grasa animal puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de la próstata. Los factores genéticos también parecen jugar un papel, en particular entre las familias cuyo diagnóstico se hace en los hombres menores de 60 años de edad. El riesgo de desarrollar cáncer de la próstata aumenta en relación al número de familiares cercanos que tienen la enfermedad.
- ¿Cuáles son los síntomas del cáncer de la próstata?
El cáncer de la próstata por lo general no presenta síntomas por varios años. Cuando éstos se presentan, la enfermedad puede haberse diseminado más allá de la próstata.
Los síntomas podrían consistir en:
- Orinar con frecuencia, especialmente durante la noche
- Incapacidad de orinar
- Problemas para empezar o retener la orina
- Un flujo de orina débil o interrumpido
- Dolor o ardor al orinar
- Sangre en la orina o en el semen (líquido que se expulsa a través del pene en la eyaculación, compuesto por espermatozoos de los testículos y secreciones de la próstata y otras glándulas sexuales)
- Dolor durante la eyaculación (expulsión del semen a través del pene durante el orgasmo)
- Dolor frecuente o rigidez en la parte baja de la espalda, caderas o parte superior de los muslos
Estos podrían ser síntomas de cáncer, pero más a menudo son síntomas del agrandamiento no canceroso de la próstata. Es importante consultar con un médico.
- ¿Cuáles otros trastornos de la próstata pueden causar síntomas como estos?
Los síntomas mencionados anteriormente pueden ser causados por diferentes trastornos. A medida que el hombre envejece, la próstata puede agrandarse y bloquear el flujo de orina o interferir con la función sexual. Este trastorno común, conocido como hiperplasia prostática benigna (BPH, por sus siglas en inglés), no es cáncer, pero puede causar síntomas similares a los que causa el cáncer de la próstata. Aun cuando la hiperplasia prostática benigna no constituye una enfermedad grave, puede requerir de tratamiento con medicinas o cirugía para aliviar los síntomas. De nuevo, es importante consultar con el médico.
- ¿Puede detectarse el cáncer de la próstata antes de que un hombre tenga síntomas?
Si. Comúnmente se utilizan dos pruebas para detectar el cáncer de la próstata en ausencia de cualquier síntoma. Una de ellas es la prueba rectal digital, en la cual el médico palpa la próstata a través del recto con el fin de encontrar áreas duras o abultadas. La otra es una prueba de sangre que se utiliza para detectar una sustancia producida por la próstata llamada antígeno prostático específico (PSA, por siglas en inglés). En conjunto, estas pruebas pueden detectar varios cánceres de la próstata silenciosos, aquéllos que no han causado síntomas.
En la actualidad, El Instituto Nacional del Cáncer está financiando investigaciones para conocer más acerca de las pruebas de detección del cáncer de la próstata. Por medio de estas investigaciones se tratará de determinar si la prueba de sangre del PSA junto con la prueba rectal digital pueden ayudar a reducir el índice de mortalidad por esta enfermedad. También se evaluarán los riesgos y los beneficios de las pruebas de detección. En este momento, no está claro si las pruebas rutinarias de detección entre los hombres que no corren un alto riesgo, demostrarán que pueden salvar vidas y resultar más beneficiosas cuando se le compara con la cirugía, las radiaciones y las complicaciones terapéuticas adicionales, para un gran número de pacientes, muchos de los cuales no tienen tumores agresivos o potencialmente mortales.
- ¿Qué tan confiables son estas dos pruebas?
Ninguna de las pruebas para la detección del cáncer de la próstata es perfecta. La mayoría de los hombres con niveles moderadamente elevados de PSA no tienen cáncer de la próstata y varios hombres con cáncer de la próstata tienen niveles normales de PSA. Además, la prueba rectal digital no siempre detecta el cáncer de la próstata.
- ¿Cómo se diagnostica el cáncer de la próstata?
El diagnóstico del cáncer de la próstata puede ser confirmado tan sólo por medio de una prueba microscópica para la identificación de tejido prostático canceroso. Este procedimiento se realiza, en el consultorio médico, a través de una biopsia.
El cáncer de la próstata se caracteriza tanto por el grado como por la etapa. El grado es un término utilizado para describir qué tanto se asemeja el tumor al tejido normal. Basándose en la apariencia microscópica de un tumor, los patólogos (los médicos que identifican las enfermedades a través del estudio de tejidos bajo el microscopio) pueden describirlo como cáncer de grado bajo, medio o alto. En uno de los métodos para establecer el grado del cáncer de la próstata, llamado el sistema de Gleason, se utilizan marcadores del 2 al 10. En otro sistema se utilizan marcadores del G1 al G4. Entre más alto el marcador, mayor el grado del tumor. Los tumores de grado alto crecen más rápido y tienen una mayor probabilidad de diseminarse que los tumores de grado bajo. La clasificación por etapas del cáncer de la próstata significa la determinación del sitio y la localización de la enfermedad. El cáncer temprano de la próstata, etapas 1 y 2, está localizado (encapsulado) dentro de la glándula de la próstata. El cáncer de la próstata en etapa 3 está avanzado localmente fuera de la glándula. El cáncer de la próstata en etapa 4 se ha diseminado a otros órganos o tejidos.
- ¿Cómo se trata el cáncer localizado de la próstata?
Existen tres opciones generalmente aceptadas para el tratamiento de los pacientes con cáncer localizado de la próstata: prostatectomía radical, radioterapia y observación o vigilancia.
La prostatectomía radical es un procedimiento quirúrgico en el que se extraen la glándula prostática entera y los tejidos de alrededor. Algunas veces, se extraen también los nódulos linfáticos del área pélvica (parte inferior del abdomen, localizada entre los huesos de la cadera). Este tratamiento puede realizarse utilizando una técnica llamada cirugía preservadora del nervio, que puede evitar que se atrofien los nervios necesarios para la erección, así como daños al esfínter de la vejiga.
La radioterapia involucra la administración de energía de radiación a la próstata. La energía por lo general se administra de manera ambulatoria utilizando un haz de radiación externo. La energía también puede administrarse colocando implantes radioactivos en la próstata durante un procedimiento quirúrgico.
La tercera opción, observación, es recomendada por los médicos para algunos pacientes, en particular para aquéllos que son mayores o sufren de otras enfermedades que podrían comprometer su salud. Estos pacientes son examinados regularmente. Si hay evidencia de crecimiento de cáncer, se podría recomendar un tratamiento activo.
- ¿Cómo decide un paciente cuál es la mejor opción de tratamiento para el cáncer localizado de la próstata?
El escoger una opción de tratamiento es tarea del paciente, sus familiares y su médico. Entre las consideraciones a tomar se encuentran el grado y la etapa del cáncer, la edad y salud del paciente y las preferencias individuales de cada paciente en cuanto a los beneficios y los riesgos de cada opción de tratamiento. Debido a que existen varias opciones de tratamiento razonables para la mayoría de los pacientes, la decisión puede ser difícil. Los pacientes deben escuchar diferentes opiniones y recomendaciones y deben tratar de obtener la mayor información posible. Son muy raros los casos en que se necesite tomar una decisión sin contar con el tiempo necesario para entender los pros y los contras de las diferentes opciones.
Para tener información detallada de la los tratamientos recomendados en cada etapa de la enfermedad pulse aquí
Usted puede hacer mas preguntas al Dr. Juan Romero Acuña escribiendo a:
· IMPLANTANDO SEMILLAS DE IODO 125(BRAQUITERAPIA)
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QUE SON LOS IMPLANTES DE SEMILLAS |
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Las semillas emiten radiación gradualmente durante un período de 12 meses despues del cual se vuelven completamente inertes. Debido a que pierden toda su radiactividad, las semillas no necesitan ser removidas y pueden permanecer en forma segura en la próstata del paciente por el resto de su vida. |
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Las semillas usadas para implantes de próstata emiten radiación de baja energía. Esto significa que la radiación sólo puede atravesar una pequeña distancia entes de ser absorbida por el tejido. Con el correcto posicionamiento de las semillas, entonces, una dosis alta de radiación puede ser entregada a toda la glándula con una pequeña exposición de los tejidos normales cercanos a la próstata. Las investigaciones han mostrado que mayores dosis de radiación resultan en mayores tasas de curación. La radioterapia externa, en comparación, no puede alcanzar los mismos niveles de dosis que las semillas. Con esta forma de tratamiento, la dosis debe ser disminuida para evitar daños severos en vejiga, intestinos, y otros tejidos a través de los cuales debe pasar el haz de radiación antes de alcanzar la próstata. |
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CUAL ES LA HISTORIA DE LOS IMPLANTES DE
SEMILLAS |
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Usando ultrasonido, los médicos pueden ahora ver las agujas portadoras de semillas dentro de la próstata, permitiendoles una implantación de semillas uniforme en toda la glándula de tal forma que la radiación pueda alcanzar a todos los tejidos cancerosos. Igualmente importante, quizás, fue que la cirugía abierta ya no fuera necesaria. Usando una grilla rígida como dispositivo de guía, las agujas pueden ser insertadas en la próstata desde afuera del cuerpo (ver figura abajo). Esto transformó lo que fuera una cirugía mayor en un procedimiento ambulatorio de 1 hora con muy pocas molestias y rápido retorno a las actvidades normales. A diferencia de la técnica de cirugía abierta, el procedimiento mas preciso de ultrasonido permitió a los médicos alcanzar una distribución uniforme de semillas que fue necesaria para que la radiación tenga su impacto terapeutico máximo en las células de cancer en toda la próstata (ver RX siguiente). En base al trabajo pionero del Dr. Holm, dos médicos de Seattle, Dr. John Blasko y Dr. Haakon Radge, introdujeron los implantes de próstata guiados con ultrasonido en los Estados Unidos en 1985. En los años que siguieron, médicos de todo el país y del mundo concurrieron a Seattle a formarse en esta técnica nueva y promeedora. Hoy, cientos de centros en Estados Unidos llevan acabo mas de 40.000 implantes al año. |
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QUIEN ES UN CANDIDATO A UN IMPLANTE?
Así como en cirugía y radioterapia externa, el
objetivo del implante de semillas es la cura o eliminación del cancer antes que
este se extienda a otras partes del cuerpo, evitando con ello serios perjuicios
o la muerte. Como con esas otras formas de tratamiento, el mejor candidato para
los implantes de semillas son pacientes con estadío temprano del cancer en los
cuales los tumores son pequeños y están confinados a la glándula prostática.
Entendiendo los Riesgos
Cuando consideran la naturaleza del cáncer de próstata, los médicos generalmente piensan en términos de grupos de bajo, intermedio, y alto riesgo, donde riesgo significa la probabilidad de que el cáncer se extienda mas allá de la próstata. Cualquiera sea el tratamiento, implante de semillas, cirugía, o cualquier otra terapia, los pacientes con bajo riesgo tendrán los mejores resultados en término de sobrevida libre de enfermedad (SLE). Esta medida generalmente aceptada del éxito se refiere a la cantidad de tiempo porterior al tratamiento en que un paciente vive sin la reaparición del cáncer. Debido a que el cancer de próstata, como la mayoría de los cánceres, pueden reaparecer varios años despues del tratamiento, ningún cirujano o radioterapeuta puede realmemte garantizar que el paciente ha sido totalmente cuarado al momento del tratamiento, La sobrevida libre de enfermedad, por lo tanto, es tomada como sinónimo de cura.
El asignar a pacientes una dada categoría de riesgo es generalmente una función de tres medidas diagnósticas principales usadas en el campo del cáncer de próstata: estadío, grado y PSA.
Estadío:El estadío de un tumor se refiere al tamaño del cáncer en la próstata y si los tests mostraron o no enfermedad fuera de la glándula. Este es un factor crítico al seleccionar una opción de tratamiento y al considerar las perspectivas a largo plazo de sobrevida del paciente. El estadío es determinado por exámen físico, incluyendo tacto rectal, y si es necesario, un estudio de ultrasonido, Otros estudios diagnósticos, tales como una biopsia, centellograma óseo, o Resonancia Magnética Nuclear también son usados.
Bajo el sistema de estadificación usado comunmente, el TNM (Tumor, Nódulos, Metástasis), el estadío del tumor es denotado por un valor "T" que va desde 1 a 4 con subcategorías alfabéticas (por ej. T2a) que refinan más la descripción del estadío del tumor. Estadíos T1 y T2 indican estadíos tempranos de la enfermedad, esto es, cáncer que parece estar confinado a la próstata. Estos son los pacientes que son candidatos a un tratamiento local con intenciones de cura del cáncer, sea por cirugía, radioterapia externa o implantes de semillas.
Grado:El grado de un tumor es una estimación de que tan agresivamente, o rápido, las células del tumor están creciendo. Este está basado en un estudio del patólogo sobre muestras de tejido tomadas en la biopsia que confirmó la presencia de cáncer. El grado (o escala Gleason en honor al médico que desarrolló el sistema) va de valores de 2 a 10. A mayor valor, mayor es la probabilidad de que las células tumorales crescan rápidamente y mayor la chance de que el cáncer se haya extendido mas allá de la próstata al momento de la biopsia.
PSA: Hallado en la sangre, el PSA (prostate specific antigen) es una substancia producida tanto por las células cancerosas como por las normales de la prostata. Cuanto mayor es el nivel de PSA, mayor es la consideración de una posible diseminación del cáncer. Un nivel de PSA menor a 10 es usualmente mas tranquilizador, mientras que niveles mayores a 20 son mas preocupantes.
Tomadas separadamente, cada una de estas mediciones tienen sus propias limitaciones. Tomadas juntas, y combinadas con otra información pertinente, estos tres indicadores claves le dan al médico la mejor oportunidad de llegar a un estimación precisa de si el cáncer está o no confinado a la glándula prostática.
Antes de terminar con el tema de los riesgos, es importante clarificar el significado de penetración capsular. El término significa que las células del cáncer se han extendido hasta, y quizás a través, de la cápsula prostática, la capa fibrosa de tejido que forma el contorno externo de la próstata.
Es común en los pacientes pensar que una vez que alguna célula de cáncer se ha ido mas allá de la cápsula prostática, toda esperanza de cura, o de una larga sobrevida libre de enfermedad, está perdida. Esta es una creencia errónea. Por el contrario, una considerable investigación basada en muestras de tejido de prostatectomías radicales han mostrado que en la mayoría de los casos en los cuales la penetración capsular ha ocurrido, las células de cancer se encontraron sólo a unos pocos milímetros de la prostata. A esta corta distancia, las células están bien dentro de la capa exterior del tejido de alrededor de la próstata que fue removido durante la cirugía radical (el margen quirúrgico) o dentro del campo radiante cubierto por el implante de semillas (el volumen blanco).
COMBINANDO IMPLANTES DE SEMILLAS CON OTROS TRATAMIENTOS
Con la mejora en la habilidad de conocer si el cáncer
se ha diseminado fuera de la próstata, los radioterapeutas han comenzado a usar
uno o mas tipos de tratamientos dependiendo de las circunstancias particulares
del paciente. En general, cuanto mayor sea el riesgo de diseminación, mayor
será la probabilidad de que los médicos recomienden una combinación de
tratamientos.
Así, los implantes de semillas son usados sólos o en combinación con otras formas de tratamientos, dependiendo del nivel de riesgo del paciente.
1. Implantes de Semillas como Unico Tratamiento: Esta posibilidad tiene la ventaja de la alta y bien confinada dosis de radiación que las semillas puedan proveer. El uso de semillas solo es mejor para pacientes de bajo riesgo con un cáncer de próstata en un estadío temprano, usualmente definido como aquellos con un estadío T1 o T2, un grado (Gleason) de 2 a 6 y un nivel de PSA de 10 o menor. La tasa de cura para estos pacientes es muy buena y la experiencia ha mostrado que no existe beneficio a ganar al agregar otras terapias. Más aún, usando semillas como único tratamiento se producen menores efectos colaterales. Claramente es el tratamiento mas conveniente y menos destructivo, que involucra una sóla hora de tratamiento ambulatorio. Gracias al test de PSA y a una mayor conciencia de la importancia del diagnóstico temprano, se ha logrado que en los países desarrollados la mayoría de hombres con cáncer de próstata entren en este grupo de bajo riesgo y reciban implante de semillas como único tratamiento.
2. Semillas Combinadas con Radioterapia Externa: Este tratamiento combinado es generalmente recomendado para pacientes de riesgo intermedio y alto, aquellos con mayor chance de tener cancer fuera de la próstata. Generalmente hablando, pacientes con riesgo intermedio son aquellos con uno de los siguientes criterios: un estadío T3, Gleason 7-10, o nivel de PSA de 10 o mayor. Pacientes de alto riesgo tienen dos de esos criterios.
Con este tratamiento combinado, los pacientes primero hacen un curso de 5 semanas de tratamiento diario con radiación externa. El implante es realizado 2 a 4 semanas después de la finalización de la radioterapia externa.
Este enfoque es menos conveniente para los pacientes y hay un poco más de efectos colaterales rectales debido a la radioterapia externa. Sin embargo, en términos de protección contra una posible diseminación del cancer fuera de la próstata, agregar radioterapia externa provee una efectiva dosis a áreas alrededor de la próstata que están más allá del alcance de la radiación emitidas por las semillas sólas.
3. Agregando HormonoTerapia: También referida como "depresión hormonal", "terapia anti-andrógena" y "bloqueo hormonal completo", esta forma de tratamiento usa agentes químicos para disminuir los niveles en sangre de testosterona. La testosterona, la hormana masculina responsable del desarrollo de las características masculinas, también tiene efecto en promover el crecimiento de cietas células de cáncer de próstata. La terapia hormonal es principalmente usada como un tratamiento de prolongación del tiempo de vida en pacientes con cáncer de próstata metastásico al tiempo del diagnóstico, o en pacientes cuyo cáncer reaparece luegeo de un intento temprano de cura con cirugía o radiación.
En general, agregar
hormonoterapia a la implantación de semillas ha tenido que ver principalmente
con la capacidad de los agentes químicos para encoger las células prostáticas,
ambas normal y cancerosas. Cuando un hombre tiene una glándula prostática que
es demasiado grande, parte de la glándula puede situarse detrás del hueso
púbico de la pelvis, bloqueando efectivamente la inserción de agujas en dicha
parte de la glándula. (ver figura a la derecha) En dichos casos, algunos meses
de hormonoterapia pueden reducir el tamaño de la próstata hata un 40%,
haciendo que toda la glándula pueda ser alcanzada por las agujas. (Figura a la
izquierda)
Mas recientemente, la
hormonoterapia ha sido usada en conjunto con la implantación de semillas y la
radioterpia externa como parte de una amplia investigación en la cuestión de si
el tratamiento hormonal tiene o no un rol curativo en el tratamiento del cáncer
temprano de próstata. En particular, los investigadores clínicos están viendo
si la hormonoterapia, con su habilidad de disminuir el crecimiento de las
células de cáncer, pueden incrementar la efectividad a largo plazo de la
radiación en aquellos pacientes cuyo estadío, grado, y PSA los ponen en el
mayor riego de tener cáncer fuera de la próstata en el momento del tratamiento.
Cuando la hormonoterapia es usada para suplementar la implantación de semillas (o cualquier otro tipo de tratamiento), es común llamarla terapia hormonal "neoadjuvante", cuando es dada antes del tratamiento primario,ó "adjuvante", cuando es dada durante o después del tratamiento.
Hasta la fecha, la investigación médica inicial no a producido ninguna indicación fuerte que indique que agregar hormonoterapia a radiación o cirugía provea alguna clara ventaja en términos de incremento de las tasas de control de cáncer para estadíos tempranos. Hay, sin embargo, alguna evidencia que la hormonoterapia puede tener un efecto positivo, cuando ésta es usada con radioterapia externa para tratar cáncer localmente avanzado; esto es cáncer que ha diseminado a los tejidos justo fuera de la glándula prostática.
Será requerida mucha mas investigación en el uso de la hormonoterapia antes de que cualquier conclusión firme pueda ser enunciada.
Las guías descriptas arriba para decidir
sobre cuando usar implantes sólo o en combinación con otras terapias ha sido
establecida en términos amplios y no debe considerarse como reglas absolutas. Claramente,
el cáncer es una enfermedad compleja y el conjunto de herramientas de
diagnóstico y opciones de tratamiento tienen limitaciones. Más aún, médicos
experimentados pueden diferir un poco en su apreciación de pacientes con
similares características. La apreciación clínica, la preferencia del paciente
y sus tolerancias, y muchos otros factores son considerados cuando se toman
decisiones con vista al tratamiento. Las chances para el mejor resultado, por
lo tanto, se incrementan cuando pacientes bien informados trabajan en conjunto
con médicos de mucha experiencia.
EL PROCEDIMENTO DE IMPLANTAR SEMILLAS
La implantación de semillas involucra tres etapas: planificación del tratamietno, realización del tratamiento, y posterior evaluación del mismo.
Planificación del procedimiento: Debido a que el éxito de un implante depende de la precisión en la colocación de las semillas en toda la próstata, el primer paso es la determinación del tamaño y forma de la próstata. Esto se lleva a cabo con "un estudio de volumen" con ultrasonido, un procedimiento relativamente corto que puede ser realizado en el consultorio del doctor.
Para llevar a cabo el estudio de
volumen, una sonda de ultrasonido es introducida en el recto y movida a lo
largo de la próstata, tomando imágenes transversales cada 5 milímetros. El
software especial con que cuenta el equipo de ultrasonido permite al médico
dibujar el contorno de la próstata en cada imagen (ver figura a la derecha).
Usando estas imágenes, el software calcula automáticamente el volumen de la
próstata en centímetros cúbicos. Un volumen de 60cc es generalmente considerado
el tamaño máximo para que un implante sea llevado a cabo satisfactoriamente.
El próximo paso en la planificación de un implante es la identificación del "volumen target", el área que debe ser cubierta por la radiación. Para hacer esto, un oncológo radioterapeuta tomará cada una de las imágenes del estudio y marcará el área que debería recibir la radiación. En general, el volumen target puede extenderse alrededor de la próstata para incluir 2-5 milímetros de tejido que rodea a la glándula completa. El físico incluye este "margen prostático" en el volumen target con el fin de tratar cualquier célula microscópica cancerígena que pueda ser desprendida del tejido inmediatamente fuera de la glándula. Estudios han mostrado que esta "penetración capsular" puede ocurrir en pacientes con enfermedad en un estado muy temprano. Es por esta misma razón que los cirujanos tratan de extirpar tejido extra que rodea a la próstata cuando realizan prostatectomías radicales.
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Una vez que el "volumen target" ha sido determinado, el físico usa un software computarizado específico para crear un "plan dosimétrico". Este plan especificará la distribución, número y actividad de las semillas que proveerán la dosis apropiada al área prescripta (ver figura a la derecha). En promedio, aproximadamente 100-110 semillas son usadas en un procedimiento de implante típico. Realizando el Implante: Un implante es un procedimiento semi-ambulatorio. Los pacientes están en el hospital durante un tiempo no mayor a un día, siendo el tiempo de quirófano aproximadamente una hora. Los pacientes generalmente reciben anestesia espinal, de este modo pueden estar concientes durante el procedimiento y recuperarse más rápidamente al finalizar el mismo. |
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Las imágenes del estudio ecográfico forman la base del esquema de distribución de las semillas (y agujas). El médico debe repetir estas imágenes en la sala de operación para poder llevar a cabo el procedimiento como ha sido planificado (ver figura superior izquierda). Estas imágenes en vivo son usadas como guía para la inserción de las agujas a las profundidades correctas correspondientes con cada imagen (o "plano de retracción") de este modo las semillas pueden ser ubicadas exactamente donde corresponde (ver figura superior derecha).
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EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES DE LOS IMPLANTES
Los aspectos más positivos de los implantes con semillas son la conveniencia de un tratamiento externo al paciente, el retorno rápido a la actividad normal (usualmente dentro de los 2 o 3 días), la falta de dolor significativo o incomodidad durante y luego del procedimiento, y la frecuencia relativamente baja de serios efectos colaterales y complicaciones.
Como en otras formas de tratar el cáncer de próstata, existen ciertos efectos colaterales a corto y mediano plazo asociados con la implantación de semillas. Ellos teinen que ver mayormente con el orinar y resultan del hecho de que algunas semillas pueden permanecer radiactivas hasta por un año durante el cual la uretra reciba algo de radiación. Estos síntomas urinarios gradualmente desaparecen en el tiempo que las semillas pierden su radioactividad y, si es necesario, estas pueden ser tratadas con una variedad de medicamentos.
Efectos Colaterales a Corto Plazo: Hasta alrededor de dos semanas luego del implante, es común que los pacientes noten un poco de sangre en la orina y experimenten un poco de ardor al orinar. Habrá también sensibilidad y contusión entre el ano y el escroto donde las agujas fueron insertadas. Aunque esto causa ciertas molestias, raramente requiere medicación para el dolor.
Un problema mas significativo es que algunos pacientes pueden necesitar durante algunos pocos meses luego del implante un cateter urinario para permitir el flujo de la orina desde la vejiga. El problema se debe a que la radicación ocasionalmente puede inflamar la próstata al punto en que la presión sobre la uretra bloquea el paso de la orina. Cuando las semillas van perdiendo su radiactividad, la inflamación disminuye y el cateter puede ser quitado. La cateterización es inconveniente y algunas veces incómoda.
Alrededor de 1 en 10 pacientes necesita un cateter temporario y el riesgo es mayor en hombres con glándulas prostáticas grandes. La necesidad de cateterización usualmente dura de 1 a 6 semanas, aunque en algunas ocaciones, se requiere por varios meses. Dependiendo de que tanto tiempo le lleve al paciente recobrar el control del orinar, varia técnicas de cateterización pueden ser utilizadas. En general comienzan con un cateter a través de la uretra que permite un continuo drenaje en una bolsa fijada al muslo. A aquellos pocos pacientes que no recobran el control urinario luego de un mes o más, usualmente se les coloca un cateter suprapúbico, el cual es incertado en la vejiga a través del abdomen. Este dispositivo es más conveniente debido a que no requiere una bolsa de drenaje y tiene una válvula SI/NO que da a los pacientes el control de la orina que sale de la vejiga.
Debe hacerse aquí una mención a la seguridad de la radicación debido a que a menudo hay preocupación a cerca de si los hombres están radiactivos luego del implante y si representa un posible peligro para aquellos que los rodean. Este no es el caso. Como se mencionó anteriormente, las semillas emiten radiación de baja energía que es absorbida por el tejido dentro de una corta distancia desde la semilla. Además, las semillas pierden una parte de su energía cada día debido a la relativamente corta vida media de los materiales radiactivos usados en su construcción. Por estas razones, la mayoría de la radiación del implante permanecerá confinada a la próstata misma. No obstante, es posible que una pequeña cantidad de radiación sea encontrada en la superficie de la piel en el abdomen bajo. A los pacientes, por lo tanto, se les indica seguir unas pocas y simples precauciones durante el período inmediatemente posterior al implante. Estas incluyen evitar contactos cercanos y prolongados con niños menores de 2 años o con mujeres embarazadas durante el primer o segundo mes luego de tratamiento.
Durante el período inmediato del post-operatorio y durante el primer año luego del tratamiento, algunos pacientes pueden experimentar la necesidad de orinar mas seguido (frecuencia urinaria) y pueden encontrar dificultad para esperar cuando aparece la necesidad (urgencia urinaria). Además, algunos hombres notarán un flujo urinario más lento o débil. La intensidad y duración de estos síntomas varían de paciente en paciente, pero no son en general de mayor importancia.
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Complicaciones a Largo Plazo: Una característica atractiva de los implantes de semillas es la baja incidencia de las complicaciones a largo plazo que pueden tener un impacto serio en la calidad de vida del hombre y en su autoestima. Impotencia, incontinencia, y daño rectal son las principales preocupaciones del hombre y de sus familias. Este riesgo es común a todas las otras formas de tratar el cáncer de próstata, pero hay un concenso general que hay menos probabilidad que ocurran con los implantes de semillas. La probabilidad y severidad de cualquier complicación variará de un paciente a otro y un médico experimentado hará posible la estimación de estos riesgos individualmente. Impotencia: De acuerdo a la Sociedad Americana
de Cáncer (ACS), la pérdida de función sexual luego del implante es menor que
la obtenida con otras formas de tratamiento. La ACS estima que, dependiendo
de la edad, 10-30% de los hombres se vuelven impotentes como resultado del
implante comparado con un 40-60% con radioterapia externa y un 65-90% con
cirugía radical estándar. Con la prostactectomía de "protección de
nervios", la ACS reporta tasas de impotencia de un 25-30% en hombres
menores a 60 años y un 70% para mayores a 70 años. En la siguiente tabla se
muestran los datos obtenidos en el Seattle Prostate Institute. |
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Varios puntos deben ser tenidos en mente cuando se evalúa el riesgo de impotencia con alguna de las formas de tratamiento. El primero es que sin tener en cuenta la edad, el nivel de la función sexual de un hombre antes del tratamiento será de gran impacto en su capacidad sexual luego del tratamiento. En otras palabras, un hombre de 70 años de edad completamente potente tendrá una gran chance de mantener la función sexual luego de la radiación o de la cirugía que otro hombre de 70 años que ha experimentado dificulatades sexuales antes del tratamiento. El segundo item para recordad es que la potencia no es una situación todo o nada. Además de los hombres que han perdido la habilidad de lograr una completa erección, existe otro grupo que experimentarán, en diversos grados, una pérdida parcial de la función sexual. Incontinencia: La pérdida de control de la vejiga que
resulta en pérdida de orina y la necesidad de paños absorbentes es muy rara
luego de un implante de semillas, ocurriendo en menos de 1% de los casos.
Cuando esto ocurre, tiende a ser una "incontinencia forzada" en la
cual la pérdida de orina se produce cuando el hombre tose, estornuda, se ríe,
etc. Esto es causado por daños de la radiación en el esfínter de la vejiga,
la válvula que se cierra para guardar la orina antes de que ésta abandone la
vejiga. |
QUE TAN EFECTIVOS SON LOS IMPLANTES DE SEMILLAS?
En el campo del cáncer, el éxito de un tratamiento es medido
en términos de la sobrevida del paciente sin una recurrencia de la
enfermedad. El aumento de la proporción de los pacientes que sobreviven
un largo tiempo, indica que el tratamiento dado es más exitoso.
Entre los expertos en cáncer, se considera que cinco años es el primer punto para el cual la efectividad de un tratamiento puede comenzar a ser juzgada con confianza. Por encima de los cinco años, la tendencia en términos de sobrevida, positiva o negativa, toma un sentido significativo.
Definición de éxito: Los investigadores médicos consideran el nivel del PSA como el factor más importante en la definición del significado de una próstata libre de cáncer, o "libre de enfermedad". Cuando se considera un tratamiento radiante (semillas o radioterapia externa), los médicos usan la "sobrevida libre de progresión bioquímica" (BPFS) para la definición del éxito. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la Sociedad americana de Radiación Oncológica Terapéutica, la progresión es generalmente definida como tres aumentos consecutivos en el nivel de PSA luego del tratamiento.Con radiación, el objetivo no es la reducción del PSA a un nivel absoluto, En cambio, un tratamineto radiante es exitoso si el PSA cae a un nivel dado y permanece esencialmente constante en este valor. Por ejemplo, si el PSA de un paciente cae de 8.0 a 2.0 luego de un implante y permanece en 2.0, es considerado un implante exitoso, o "libre de enfermedad". Si el valor de PSA de otro paciente disminuye de 7.0 a 0.5 y permanece constante también es considerado un éxito. Con tratamiento radiante, los pacientes que mantienen un nivel de PSA bajo y estable durante varios años se consideran que han sido curados del cáncer.
En contraste, se debe hacer notar que los médicos consideran que una cirugía es exitosa cuando el valor de PSA cae a 0.0 luego del tratamiento. Es una espectativa razonable debido a que con enfermedad en estado temprano, todo el cáncer puede ser extirpado con la próstata. Con radiación, sin embargo, las celulas cancerígenas no son matadas inmediatamente. Preferiblemente, la radiación destruye los mecanismos que permiten el crecimiento y la multiplicación de las células cancerígenas haciendo que las células se debiliten y mueran con el tiempo. Ese es el porqué, después de un implante (o radioterapia externa), el paciente podrá observar que su nivel de PSA disminuye gradualmente, tomando un tiempo entre 1 a 4 años para alcanzar su punto mínimo. Además, algunas células prostáticas normales permanecerán con vida después de la radiación y estas células normales producirán PSA. Sin embargo, la presencia de PSA en la sangre luego de un tratamiento radiante no debe ser alarmante. Nuevamente, un valor de PSA debe ser esperado debido al modo en que la radiación trabaja en la estructura de las células del tumor y al hecho de que células prostáticas normales remanentes producirán PSA como lo hacen en una próstata que no posee cáncer.
La diferencia en la manera en que se define el éxito para una cirugía y para un tratamiento radiante es importante de recordar cuando se consideran estos tratamientos como alternativos. Esto puede ayudar a evitar cualquier confusión e incerteza que el paciente y su familia puedan tener cuando se dejan llevar por hechos y opiniones al momento de seleccionar el tratamiento adecuado.
Cómo se muestran los datos: Desde la realización del primer implante de semillas guiado por ultrasonido en U.S., a mediados de los 80's, los médicos del Instituto de Próstata de Seattle, ha llevado a cabo más de 4000 de estos procedimientos y ha tenido pacientes que han sido seguidos por más de 10 años. como se puede ver en las figuras siguientes, el resultado de la investigación da la seguridad de que los implantes de semillas son capaces de curar el cáncer de próstata y que su efectividad parece ser igual al la de otros tratamientos.
En
la figura se muestra la tasa de curación de 9-10 años para 634 pacientes que
han sido implantados con semillas con o sin la adición de radioterapia externa.
Con el 85% de los pacientes libres de cáncer, el grupo completo ha
mostrado una muy buena respuesta, especialmente debido al hecho de que se
incluyen pacientes de categorías de "riesgo", bajo hasta alto.
Esto está encarado para demostrar que el nivel del PSA de la gran mayoría de
estos pacientes (al menos 75%) ha permanecido en un valor de 1ng/ml o por
debajo del mismo.
Oservando
los resultados obtenidos de un grupo de riesgo, se pueden entender
claramente los resultados a largo plazo de un tratamiento de implante de
semillas (ver figura a la derecha). Como es esperado, el grupo de bajo riesgo
ha mostrado un gran éxito con un 90% de tasa de curación. Como se explicó
anteriormente, estos son pacientes que han presentado el mínimo riesgo de
tener cáncer fuera de la próstata en el emomento del diagnóstico. Aún el grupo
intemedio ha tenido un buen comportamiento con una tasa del 85%. El menor
éxito se obtuvo con el grupo de paciente de alto riesgo, como cualquier otro
tratamiento alternativo.
Conclusión
Dado el creciente número de enfoques para el tratamiento de cáncer de próstata, hacer una elección puede ser confuso y difícil. El hecho más importante para predecir el éxito es la detección del cáncer en un estadío temprano cuando aún está confinado a la próstata. Gracias al test del PSA, hoy en día, la mayoría de los hombres son diagnosticados con un cáncer de próstata en un estadío temprano comparado con una década atrás. Cuando el cáncer de próstata es detectado en su primer estadío, la implantación de semillas, al igual que otras formas de tratamiento, son muy efecticas y las chances de cura son muy buenas. Por esta razón, es muy importante la realización de un test periódico de PSA y el examen rectal digital.
Cuando se diagnostica cáncer de próstata, el paciente debe trabajar conjuntamente con un médico experimentado para seleccionar el tratamiento con el que se sienta más confortable y no debe dudar en escuchar otras opiniones médicas que ayuden a tomar una decisión.
Nota
El Doctor Juan Romero Acuña ha recibido su entrenamiento para braquiterapia prostática en el H. Lee Moffitt Cancer Center de la Universidad del Sur de la Florida en la Ciudad de Tampa, bajo la tutela del Dr. Jay Friedland (miembro del Bureau de Control de Calidad en Braquiterapia Porstática en EEUU) y el Lic. Vladimir Feigelman (Jefe del Departamento de Física Médica en el Area de Braquiterapia del H. Lee Moffitt Cancer Center).
Esta vinculación es la que nos permite actualmente trabajar de manera conjunta con dichos profesionales, quienes realizan, de manera individual y en cada uno de nuestros implantes, el control de calidad de los mismos.
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Comunicase con la Sra. Liliana Muchiutti (Administración del Centro Oncológico del Litoral) al
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